Actualités de la psychiatrie

Actualités de la psychiatrie

 

Tout va tellement vite aujourd'hui qu'il est difficile de s'arrêter pour essayer de penser, un petit peu. A serpsy, version paca, une petite souris s'agite dans l'ombre pour nous informer presque en temps réel de ce qui se trame et se fabrique dans le champ de la réalité qui est le nôtre. Nous le plaisantons souvent là-dessus : "Tu nous envoies tellement d'infos qu'on n'a pas le temps de les lire." Comme le disait ma grand-mère : "Faut pas gâcher". Vous trouverez dans cet espace quelques commentaires issus des trouvailles de notre petite souris. Olivier serait ravi que vous y mettiez votre grain de sel.

A vous de jouer ! 

Soins ambulatoires sous contrainte, ailleurs

Les soins ambulatoires sous contrainte, ailleurs

 

La loi du 5 juillet 2011 relative « aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et à leurs modalités de prise en charge » et ses décrets d’application est entrée en vigueur le 1er août. Son contenu en serait risible si les conséquences n’en étaient aussi dramatiques.

Soyons clairs, contrairement aux 39, nous estimons que le rôle du juge des libertés est essentiel. Nous soutenons qu’il doit intervenir dès la première heure et non pas avant les quinze jours fatidiques exigés par le conseil constitutionnel. Seul un juge peut ordonner une privation de liberté. Ni le préfet, ni le maire n‘ont à intervenir comme c’est le cas dans la plupart des pays européens. Faute d’avoir voulu supprimer l’échelon administratif, les députés ont voté une usine à gaz qui non seulement ne va rien apporter aux patients en termes de liberté mais va précariser le soin dans les établissements psychiatriques. Si les soignants doivent emmener les patients au juge, dans l’état actuel des effectifs et des pratiques, comment trouveront-ils le temps de faire leur travail, c’est-à-dire de soigner ? Il faudra préciser en quoi consiste le soin avec des patients qui ne consentent pas aux soins. Cette diminution du nombre de soignants présents risque de se traduire par une augmentation des séjours en chambre d’isolement et des mises en contention, sans parler de l’augmentation des doses de traitement neuroleptiques prescrits avec tout ce que cela implique d’effets secondaires. A l’arrivée, il n’est pas sûr que les patients soient gagnants en termes de respect de leur droit à la sûreté. La période de 72 heures n’a de sens que si les soignants peuvent « observer » les patients et les inciter à consentir aux soins, comment pourront-ils le faire s’ils sont constamment en train de courir au tribunal pour amener les patients au juge ?

La seule solution viable qui ne soit pas préjudiciable aux patients et au soin, c’est que le juge intervienne dès la première heure, que ce soit lui qui autorise la privation de liberté autour d’un débat ouvert. Comment d’ailleurs, pourrait-il y avoir débat, si le patient arrive après une semaine ou dix jours d’isolement et de traitement neuroleptique intensif ?

On nous répondra que ce n’est pas possible. Fort bien, pourquoi ce qui est possible dans l’ensemble des pays européens ne l’est pas en France ?

En septembre 2005, la revue « L’information psychiatrique » a enquêté sur les manières de concevoir la contrainte dans différents pays étrangers.

Nous allons, à sa suite, examiner comment cela se passe ailleurs.

L’article que nous reprenons est signé Tito Held de Berlin. Il a été publié dans le numéro de septembre 2005.

« En Allemagne, toute mesure de soins ambulatoires sous contrainte doit trouver son ancrage juridique dans un des trois régimes d’hospitalisation sous contrainte :
La loi fédérale de protection des majeurs. Le tuteur est habilité, dans l’intérêt exclusif du protégé, à le faire admettre et soigner dans le service ouvert ou fermé d’un hôpital psychiatrique. La mesure doit être entérinée par un juge civil.

Les lois des Länder sur les malades mentaux constituant un danger aigu pour autrui ou pour eux-mêmes. Sur certificat médical, l’autorité locale présente le malade à l’admission d’un hôpital psychiatrique. Après examen approfondi, le psychiatre décide du maintien ou non du malade. Si un séjour à l’hôpital (contre le gré du malade) est jugé nécessaire par le psychiatre, un juge se rend sur place dans les 24 heures pour en décider (ou non). En cas de jugement décidant de l’hospitalisation sous contrainte, le malade a la possibilité d’un recours devant la juridiction de l’échelon supérieur.
La loi fédérale sur le traitement des délinquants irresponsabilisés. Cette loi institue une pratique très distincte de celle connue en France et qui mérite donc d’être décrite un peu plus en détail. Lorsque l’expert pénal conclut à une irresponsabilité totale ou à une importante « altération du discernement » au moment de l’acte criminel, une mesure de « réhabilitation coercitive » se substitue (pratiquement toujours) à la peine de prison. Elle consiste la plupart du temps en une admission en service spécialisé de psychiatrie criminelle. Pour des raisons de surencombrement des services spécialisés mais aussi pour éviter la stigmatisation, l’admission en service psychiatrique général, mais avec maintien du statut particulier, peut être décidé. En principe, la durée de la mesure coercitive de réhabilitation n’est pas déterminée d’avance (elle dépend du progrès du traitement et de l’évaluation par le psychiatre du danger de récidive). Toutefois la Cour constitutionnelle a prescrit un examen particulièrement critique lorsque le séjour dépasse la longueur de la peine de prison encourue pour le même délit/crime.
 »

Il a été tenté de modifier la loi dans le sens du soin ambulatoire sous contrainte :

« Les deux attentats spectaculaires contre deux hommes politiques de premier plan, Lafontaine et Schäuble, commis par des malades psychotiques insuffisamment suivis, ont bien eu pour conséquence une dégradation de l’image du malade mental dans la perception publique. Sur le plan des lois et des pratiques, rien n’a changé et le pouvoir mobilisateur de ces actes s’est émoussé durant les 15 ans écoulés. Deux tentatives de modifications législatives (au niveau fédéral et dans le Land de Brême) et qui avaient pour but d’instaurer un cadre légal pour les soins ambulatoires sous contrainte, ont récemment été retirées devant la vague d’opposition libertaire dont faisaient partie quelques psychiatres. Les arguments avancés par ces derniers sont de deux ordres :

– La possibilité d’un recours à la contrainte hypothéquerait tout dialogue avec le patient et annulerait, de ce fait, les avancées de la psychiatrie sociale. Il est craint également que les pouvoirs publics investissent moins en personnel destiné à instaurer et à poursuivre le dialogue difficile avec ces malades.
– Il est également soutenu que les situations de crise justifient le recours à l’hospitalisation sous contrainte et qu’un instrument de plus présente plus d’inconvénients que d’avantages.
 »

 

A suivre, donc

 

 

 

 

 

 

Au moins un psychiatre résiste

Au moins un psychiatre résiste

 

Olivier Labouret est médecin-psychiatre à Auch (32). Il est vice-président de l’Union syndicale de la psychiatrie, membre de la commission santé nationale des Verts et secrétaire d’Attac (comité local du Gers)

 

Cher(e)s collègues, 

J’ai l’honneur de vous informer que l’équipe d’Hospitalisation à Domicile, que je dirige, n’interviendra pas au domicile des patients dans le cadre des « programmes de soins » instaurés par la loi du 5 juillet 2011.
En effet, cette disposition de « traitement forcé » à domicile, que nul garde-fou judiciaire ne vient encadrer, s’oppose à la déontologie médicale comme aux droits des patients, et plus largement aux libertés fondamentales : vie privée, inviolabilité du corps humain, liberté d’aller et venir, sûreté… Etant au service de l’individu comme de la santé publique, dans le respect d’une relation de confiance soumise au secret médical, et indépendants de l’administration qui nous emploie, il ne nous est éthiquement pas possible de cautionner une politique sécuritaire qui ne peut que persécuter davantage les patients, et aggraver par conséquent leur risque de décompensation et de passage à l’acte. Je vous joins la déclaration d’entrée en résistance du 1er août, et un article du Monde qui étayent cette position s’inscrivant dans un mouvement national.
Conformément à son projet médical, l’équipe d’HAD continuera à suivre chez eux les patients qui le nécessitent, avec leur accord, mais indépendamment de tout « programme » imposé par des considérations autres que strictement sanitaires. 
Par ailleurs, je ne manquerai pas de vous faire parvenir rapidement un courrier d’information syndicale sur les modalités de la résistance au dévoiement sécuritaire insensé de notre pratique professionnelle, contre lequel je n’ai cessé d’agir et de vous mettre en garde ces dernières années, mais qui s’aggrave encore aujourd’hui. Vous constaterez ainsi avec moi que la lutte non-violente, lorsqu’elle est légitime et déterminée, est tôt ou tard couronnée de succès.    
En vous remerciant de votre collaboration, et en vous assurant de ma parfaite disponibilité dans la période difficile qui s’annonce, je vous prie d’agréer, cher(e)s collègues, l’expression de mes salutations amicales et confraternelles.           

 Olivier LABOURET Responsable médical de l’HAD & Responsable du pôle ambulatoire PASIA

 

 

Les usagers résistent !

Les usagers résistent

 

Les personnes suivies en psychiatrie ne sont pas ces objets un peu niais envahis par leur délire et violents que la politique de droite imagine. Elles peuvent, elles aussi, s'indigner du traitement que la loi nouvelle leur réserve avec la complicité active des soignants. Une de ces personnes a écrit le texte qui suit. Je le soumets à votre lecture critique, à vos capacités de solidarité et d'indignation. Quant à ceux qui pensent que la loi aura des répercussions en termes d'alliance thérapeutique ...

 

A l'heure du tout sécuritaire et de la démocratie ... Sachez chers patients qu'ils ont voté une loi répressive qui attente à notre vie privée (notre chez soi). Dorénavant, nos voisins pourront être informés de notre situation (maladie, etc.), trouvez-vous cela normal ?? Plus de dignité, Vichy ... comme sous l'occupation. Fichés, voilà tout ! A quand le bracelet ? Les soignants nous disent qu'ils détourneront, contourneront la loi et bla bla bla ! Nous n'y croyons pas !

Après la précarité, c'est l'insécurité totale !

N'attendez pas de secours de leur part ! Ils sont du côté de ceux qui les payent bien qu'ils disent le contraire ! Nous n'en croyons rien ! Nous n'avons pas le droit à la parole en ce qui concerne notre précarité de personne handicapée (précarité financière, sociale, etc.). A présent dans ce système politique, "social" nous sommes devenus des personnes (objets); nous ne servons pas le capital, nous coûtons trop cher !

Nous, patients, n'allons pas ous laisser faire. Attentez à notre vie privée (notre chez nous) vous verrez bien la suite. A bon entendeur ...

Nous n'avons plus rien à perdre, parce que la démocratie n'existe plus et la dignité nous la garderons jusqu'à la fin. Quitte à en crever ! Résistons ! Résistons !

A ceux qui disent se battre pour nous, je leur réponds : "Nous n'y croyons plus et nous en sommes désolés".

 

Collectif : Patients en colère. 40 

Mais c'est un homme

Mais c’est un Homme

Déclaration du 1er août 2011

Citoyenneté, liberté, psychiatrie :

déclaration d’entrée en résistance

 

La loi du 5 juillet 2011 relative « aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et à leurs modalités de prise en charge » et ses décrets d’application entrent en vigueur. Le mouvement fort de lutte contre cette loi peut et doit se poursuivre après sa promulgation.

Cette loi, —dans la même veine que celles sur les étrangers, l’immigration, la récidive, la rétention de sûreté, la justice des mineurs, la sécurité intérieure, etc.— participe des atteintes considérables portées aux libertés et aux droits sociaux. Elle organise la surveillance sociale des vulnérables et précaires stigmatisés en « classes dangereuses ». A l’exemple du fichage généralisé de tout fauteur de trouble et mauvais élève potentiel, elle ouvre même un « casier psychiatrique » des « malades mentaux », sans véritable « droit à l’oubli ».

Cette loi est fondamentalement inacceptable car elle impose la contrainte et le contrôle social comme organisation du soin en psychiatrie, de l’hôpital au domicile, sous la nouvelle appellation aberrante de soins sans consentement. La position  soignante dans sa qualité relationnelle y est dégradée en « expertise de dangerosité », ce qui aggrave la situation actuelle faite de souffrance psychique et de désillusions dans de nombreuses équipes, avec pour résultat d’amplifier les errements de sens du soin à domicile.

L’« entrée » en observation et soin se fera désormais par une garde à vue psychiatrique de 72 heures, sans même les garanties arrachées récemment dans le cas de la garde à vue policière.

La psychiatrie contemporaine a remis en cause significativement le grand renfermement. Les luttes organisées par les professionnels, les usagers, les militants des droits de l’homme ont obtenu le développement des droits et mis en cause la légitimité de l’enfermement et du statut d’exception du « fou ».

Nous n’acceptons pas que la psychiatrie et la santé mentale soient embrigadées comme faisant partie des polices de la société. Nous récusons la politique de la peur.

Faisant fi de tout débat sur l’obligation de soin et le droit au refus de traitement, le pouvoir impose des dits « soins sans consentement » jusqu’au domicile : assignation à résidence, programme de soins imposé et appelé à fonctionner sur le mode du chantage ou du marchandage, traitements médicamenteux contraints y compris à domicile, géolocalisation, etc. Nous dénonçons l’hypocrisie du législateur et la duperie de la loi : un véritable soin psychique ne peut se concevoir sans le consentement.

A cette orientation répulsive donnée au soin psychiatrique s’adjoignent les effets et conséquences de la logique entrepreneuriale et de la casse du service public. Nous refusons le type de moyens supplémentaires attribués après le discours d’Antony de décembre 2008 pour « sécuriser ». Nous exigeons une orientation et des moyens qui relancent la psychiatrie de secteur, assurent et pérennisent les pratiques fondées sur l’éthique de la complexité, du prendre soin, de l’accueil, de l’hospitalité, du rôle des tiers sociaux et familiaux, de l’accompagnement, d’une réelle réhabilitation, …..

Pour en former contours et contenus, nous sommes favorables à un débat national dont l’objet soit :

●   l’abrogation de la loi du 27 juin 1990 et celle du 5 juillet 2011. l’abrogation de la loi du 27 juin 1990 et celle du 5 juillet 2011. La nécessité d’une loi qui en finisse avec l’exception psychiatrique et qui relève du soin psychique bien conçu articulé au droit commun: c’est-à-dire de l’autorisation et du contrôle du juge civil.

●        la mise en chantier d’une loi programmatique pour une psychiatrie démocratique dont l’objet et l’éthique sont proposés dans notre manifeste initial, qui soit à l’opposé des gouvernances de mise au pas gestionnaire dont sont représentatifs les plans de santé mentale actuels et annoncés.

 

Il nous faut débattre, mais il nous faut également agir. Nous ne devons respecter les lois que si elles mêmes respectent le droit, en l’occurrence les libertés individuelles et l’intimité de la vie privée. La loi, qui dans la tradition est libératrice, est désormais un instrument du contrôle social. Elle formate, arrêtés et certificats à l’appui. La tradition de désobéissance civile, c’est depuis 1789 de s’opposer aux lois, mais c’est aussi désormais de combattre la loi par le droit. L’application servile de la loi ne créerait pas seulement l’injustice ou l’aberration psychiatrique ; elle créerait l’illégalité. La loi est celle d’une majorité conjoncturelle, mais le droit, construit dans le temps, est l’œuvre de tous. Où allons nous ? Vers ce qui n’est pas écrit, et seule la radicalité de l’analyse permet de s’extirper des modèles bien-pensants, déjà prêts à nous ensevelir.

Dans l’immédiat et à cette date du Premier août qui marque l’entrée en vigueur de la loi, nous proposons un plan d’action et de résistance éthique :

- le refus des psychiatres et des soignants, dans la mesure du possible, de mettre en place des mesures de contrainte. Et notamment, le refus des collectifs soignants de tout programme de « soin contraints » à domicile contraires à la déontologie et aux droits fondamentaux. De même, il faut opposer un refus de tout avis médical sans avoir pu examiner le patient.

- la saisie systématique du juge des libertés, le patient devant être entendu hors visio-conférence.

- Développer l’information, notamment lors des 72 heures, afin que les personnes ne tombent pas dans la trappe psychiatrique que cette loi organise, mais accèdent aux soins psychiques auxquelles elles ont droit.

- Le soutien des recours et défenses des patients soumis à ces « soins sans consentement », y compris les QPC qui ne manqueront de survenir. La création d’un collectif d’avocats et juristes sera essentielle en ce sens.

- La construction d’un observatoire national de suivi de l’application de cette loi qui assure le recueil de données, l’alerte aux droits des personnes soumises aux « soins sans consentement », qui rapporte au législateur, au contrôleur des libertés et des lieux de détention, à la commission nationale consultative des droits de l’homme et au public les atteintes aux droits de l’homme et à l’éthique du soin psychique.

 

            Nous sommes et demeurerons mobilisés pour concrétiser une œuvre de démocratie et de professionnalités.

 

 

Mais c’est un Homme

Contact: Claude Louzoun: claude.louzoun@wanadoo.fr

 

Organisations signataires membres du collectif “Mais c’est un Homme”:

Advocacy France, CRPA, La coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité, Convergence nationale des collectifs de défense et de développement des services publics, Europe Écologie Les Verts, FASE, LDH, PCF, Parti de Gauche, SUD santé sociaux, SNPES PJJ/FSU, Syndicat de la Magistrature, Union Syndicale Solidaires, USP

 

 

Pour rappel nous joignons à cette déclaration notre appel constitutif : Mais c’est un Homme – l’Appel contre les soins sécuritaires

Réactions de l'USP au rapport Igas

Réactions de l'USP au rapport Igas


Le vote de la loi sécuritaire en psychiatrie, publiée le 4 juillet, est accompagné d’un rapport à charge de l’IGAS sur les conditions de soins des malades mentaux. Le tableau présenté après 5 ans d’enquête fait porter aux soignants un état des lieux fait de violences multiples et de laxisme par rapport à la dangerosité. Les solutions préconisent, en conséquence, une sécurisation générale des suivis de patients et sa médicalisation, dans une visée hygiéniste qui rappelle combien le principe de précaution a remplacé celui de la prévention. L’avis du patient absent jusqu’à la fin du rapport, où il se voit octroyer une place convenue, va à contre courant des quelques avancées de la loi introduites par les décisions du conseil constitutionnel de recours au juge des libertés et de la prévalence de la prescription médicale sur l’avis du préfet concernant les levées d’hospitalisation d’office, mais aussi des rapports et des prises de position du Contrôleur des lieux de privation de liberté dont les contenus ne stigmatisent pas les patients et les équipes de soin.

Ce rapport met en scène une méconnaissance globale des acquis du soin psychique, le rideau de fumée du tabac semblant avoir obscurci la réflexion des auteurs. Bien que contrebalancé par celui de la Haute Autorité de Santé, il continue à faire de la dangerosité le critère dominant potentiel de la souffrance psychique, contre l’avis de la plupart des enquêtes et d’ailleurs de chiffres cités par ce rapport, et ainsi contraint d’explorer les incidents de sorties non prévues pour introduire la menace. La quatrième annexe qui précise une augmentation de 44 % des mesures de contrainte n’est évidemment pas analysée comme une cause possible de ces « fugues ».

L’USP s’est inscrite, depuis son origine, dans un mouvement d’ouverture des hôpitaux vers le soin de secteur psychiatrique et le travail institutionnel contre les sources de violence et de discriminations que cela suppose à l’hôpital, dans la défense des droits de droit fondamentaux des patients et de la prise en compte essentielle de la place des tiers. Ce mouvement, même s’il est resté l’objet de multiples résistances tant des politiques, des administrateurs et des équipes de psychiatrie, a produit un corpus de pratiques et théoriques qui seuls permettent de penser réellement une évolution, voire une révolution des pratiques de la psychiatrie.

Or ce cours nouveau est en train d’être détruit par les nouvelles gouvernances qui réduisent le soin à sa saisie comptable d’actes et à des protocoles éducatifs répressifs. Il n’est donc pas étonnant que le rapport de l’IGAS pointe l’usage immodéré des chambres d’isolement et des traitements médicamenteux par injection, ainsi que des durées de séjour qui ne permettent pas d’instaurer une continuité. L’obsession gestionnaire s’est substituée aux temps du soin et des pratiques relationnelles.

Le secteur lui-même est mis à mort au nom de la concurrence public/privé qui va être régie par des CHT sous contrôle des super préfets sanitaires que sont les ARS. A nouveau, le rapport Fourcade de premier bilan de la loi HPST enterre cette orientation généraliste au profit d’une dislocation de la continuité du soin que représente le financement structure par structure. Le seul bilan réel en est le déplacement des budgets de la psychiatrie publique vers le privé et le social, ce dernier étant lui-même soumis à des restrictions drastiques et des fermetures qui mettent les précaires dont les malades à la rue.

L’USP réaffirme son opposition totale à ce cours économiste et sécuritaire, véritable déni des besoins pratiques fondamentaux des malades et d’une qualité du soin psychique fondé sur le relationnel dans la durée et la continuité. Elle défend une protection sociale qui fait l’admiration ailleurs, et le service public qui a le soutien d’une grande majorité de la population.

Nous refusons cette mise à la trappe des patients, familles, tiers sociaux et soignants, par la loi du 5 juillet 2011 « relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de prise en charge », par ailleurs largement inapplicable sans des moyens nouveaux conséquents pour les équipes de soin et la justice, et appelons à la résistance sous toutes ses formes.

Méthodologie de l'Igas

Méthodologie

 

 En introduction, les rapporteurs détaillent leur méthodologie. Elles ont rassemblé les rapports effectués par l’Igas et les Ars sur ce thème. Nous avons vu ce qu’il convenait d’en penser.

Elles ont réuni une abondante littérature nationale et internationale sur le sujet. Il est noté que la mission a été grandement aidée par le colloque que la haute autorité de santé (HAS) a organisé le 10 décembre 2010 sur la dangerosité psychiatrique et l’important travail de bibliographie et d’expertise mené à cette occasion. Pour s’en convaincre, il suffit de noter qu’aucun des deux ouvrages sur l’isolement (celui de Jérôme Pallazolo et le mien) n’est cité. Les revues de soins (Santé Mentale, Soins psychiatrie) qui ont consacré un dossier à ce sujet n’apparaissent pas non plus. La seule référence à l’isolement est l’audit clinique réalisé par l’Andem, ancêtre de l’Has. Nous pourrions prendre des dizaines d’exemples pour illustrer le sérieux de cette recherche bibliographique. Il n’est, certes, dit nulle part qu’elle est exhaustive.

Les rapporteurs ont rencontré différents experts nationaux de ces sujets, les fédérations de parents de malades mentaux ou de malades mentaux eux-mêmes, les fédérations hospitalières et les représentants des directeurs ou des CME ainsi que la mission d’appui en santé mentale. C’est très bien mais où sont les infirmiers ? L’ordre des infirmiers, qui est ce qu’il est, a-t-il été auditionné ? Les associations de soignants spécialisés en psychiatrie ont-elles été auditionnées ? Non. Les infirmiers sont moins experts que les familles de patients et que les patients eux-mêmes. Quand nous lirons des propositions qui engagent les infirmiers, nous saurons nous en souvenir et accorderons à ces propositions la valeur qu’elles méritent. Quand le rapport énoncera l’importance des masters, de la formation des infirmiers, nous saurons que ce n’est valable que sur le papier puisque ceux qui ont déjà des masters, ceux qui écrivent la clinique n’existent pas pour l’Igas. A moins que leur expertise de terrain n’ait aucune valeur.

Consultons la liste des personnes consultées (annexe 1) : des membres de la direction générale de l’organisation des soins (2), des membres de la direction générale de la santé (6), Mme Guerrieri de l’Observatoire National des Violences en milieu Hospitalier, 10 membres de l’Igas, 3 représentants du ministère de l’intérieur, 2 représentants du ministère de la justice, 4 représentants du médiateur de la République, 3 de la défenseure des enfants, 3 du contrôleur général des lieux de privation de liberté, 4 de la Has, 4 de la mission d’appui en santé mentale, 4 de l’ATIH, 2 de l’agence régionale de santé d’Ile de France, 15 représentants du Centre Hospitalier Henri Laborit (on compte deux cadres supérieurs de santé), 10 représentants de Ste Anne (Ste Anne étant un établissement qui se tient, on ne compte aucun soignant –même cadre supérieur de santé auditionné), 18 pour l’EPSM Lille Métropole (et 2 cadres supérieur de santé, et 3 cadres de santé), 3 représentants de Paul Guiraud Villejuif. Je ne vais pas citer toutes les personnes auditionnées, il suffit de savoir que pas un infirmier clinicien présent sur le terrain n’a été auditionné par les rapporteurs. Les 39 peuvent reconnaître ce rapport, la hiérarchie a été respectée.

Les rapporteurs ont visité des établissements qui sont censés avoir accompli des efforts particuliers pour respecter tout à la fois la dignité et le confort des personnes, la liberté des malades hospitalisés avec leur consentement et la sécurité de tous, afin de s’inspirer de leurs expériences. Quand j’écris ça, je fais très attention à ne pas ricaner.  

Le rapport est divisé en quatre chapitres :

-         Le premier retrace les situations mettant en cause la sécurité des personnes au sein du dispositif de santé mentale telles qu’elles ont pu être constatées par l’Igas, les Ars ou l’ONVH (qui est basé sur du déclaratif et n’a aucun moyen de connaître le contexte des incidents violents –pour s’en convaincre il suffit de lire ses rapports annuels) ;

-         Le deuxième chapitre s’attache aux aspects individuels et collectifs qui peuvent faciliter ou provoquer des drames ;

-         Le troisième s’intéresse aux facteurs systémiques (architecture, organisation des services, fonctionnement, moyens, procédures) retrouvés dans la plupart des affaires qui –lorsqu’ils ne sont pas adéquats- favorisent la survenue des accidents ;

-         Le quatrième chapitre formule des propositions.

 

Nous sommes maintenent prêts à entrer dans le rapport.

 

 

D. Friard

Objet de la mission

L’objet de la mission

 La mission a un triple objet.

Elle doit d’abord, au vu des éclairages rapportés, examiner les méthodes et les moyens de remédier aux dysfonctionnements. Cet objectif doit s’étayer sur une méthodologie irréprochable, sinon le remède proposé risque d’être pire que le mal. Nous avons vu que la méthodologie était discutable.

Elle doit ensuite proposer aux ministres et aux directions concernées des mesures visant à améliorer la sécurité du dispositif de santé mentale et la prévention des accidents impliquant des malades mentaux à partir des travaux élaborés et de la bibliographie accumulée. Avec une méthodologie correcte, pourquoi pas ? On peut toujours améliorer la sécurité. Sauf que l’objet du séjour d’une personne en psychiatrie n’est pas d’abord de rester « internée » mais de consentir progressivement à des soins et de sortir du lieu de soin afin de retrouver une vie la plus normale possible, étayée sur des soins acceptés ou demandés, dans la communauté. La sécurité ne doit pas jouer contre le soin. Nous verrons que s’il y a eu une certaine bibliographie accumulée (retenue serait plus juste), il y a une bibliographie, beaucoup plus importante quantitativement et qualitativement, qui a été écartée de l’enquête. Nous verrons que ces références bibliographiques « oubliées » ou « non retenues » appartiennent à un même courant et proviennent toutes du terrain. Comment peut-on traiter d’un sujet tel que la sécurité en psychiatrie sans prendre en compte les ouvrages et les articles rédigés par les professionnels, qu’il s’agisse de psychiatres, de psychologues, d’infirmiers, de travailleurs sociaux ou de sociologues ?

Le deuxième objet de la mission est de mieux comprendre quelles sont les personnes soumises à ces risques (aussi bien comme auteurs que comme victimes), de puiser des informations dans la littérature nationale et internationale pour mesurer l’ampleur des phénomènes, connaître les mesures envisagées dans d’autres pays et voir comment les enseignements sont transférables. Il est relativement aisé lorsque l’on part de 19 enquêtes sur des accidents de réaliser un portrait robot de l’agresseur et de sa victime. A la limite, il suffit même de regarder les feuilletons américains, du genre « Esprits criminels ». En procédant de cette façon, on part d’une hypothèse qu’on se garde bien d’expliciter : les accidents impliquant les malades mentaux seraient dus à la personnalité de leurs auteurs et non pas au contexte, aux circonstances. Le neurobiologiste Pierre Karli, qui fait partie des références « oubliées » a démontré dans « L’homme agressif », un de ses ouvrages, que cette hypothèse ne suffisait pas à expliquer le passage à l’acte violent. Il n’est pas le seul. Je l’ai choisi parce qu’il n’est pas suspect de « psychanalysme ». Nous reviendrons sur ce point. Retenons l’éventualité d’une bibliographie nationale et internationale ciblée. Il est tout à fait légitime de s’inspirer des mesures envisagées dans d’autres pays et de retenir les enseignements transférables. La psychiatrie procède de cette manière. Les thérapies systémiques, la psychanalyse et les thérapies cognitives et comportementales sont nées à l’étranger. Qu’une mesure vienne de l’étranger ne signifie pas qu’elle soit préférable à une mesure française. Il faut qu’elle provienne d’un pays qui a fait ses preuves non seulement en termes de sécurité mais également de gestions des soins psychiatriques. De ce point de vue, rien n’est gagné. Prendre comme modèle le pays des « serial killer » et des « personnalités multiples » se discute. Là, encore, il conviendra d’être précis.

Enfin dernier objectif, il s’agit de doter l’inspection générale et les inspections de fiches méthodologiques en cas d’accidents afin d’améliorer les pratiques d’inspection, de faciliter le bon dimensionnement du contrôle, de rendre plus sûre et efficace sa réalisation dans des délais satisfaisants. Si l’on considère que la violence est le fait d’individus particuliers, et non de contextes qui les font agir on ne fera pas la même inspection, et on ne prendra pas en compte les mêmes critères. Ce point fera de toute façon l’objet d’une note interne à diffusion restreinte, voir la note 11, page 17. Les éléments d’évaluation seront donc tenus secrets.

Bravo ! C’est de la transparence ou je n’y connais rien.

     

 

D. Friard

 

 

Introduction à l'introduction

Introduction à l'introduction (Igas III)

 

L’introduction du rapport nous apprend donc que l’Igas a été mandatée une vingtaine de fois (19 en fait) pour enquêter sur les circonstances de fugues de personnes hospitalisées sans leur consentement ou sur des agressions graves effectuées ou subies par des malades mentaux pris en charge par le dispositif hospitalier de santé mentale (hôpitaux publics et privés à but non lucratif). En cinq ans, 19 enquêtes ont donc été menées, neuf en 2010 et deux en 2009, et donc si je sais compter 8 pour les années 2005-2007.

Nous ne savons évidemment pas ce qui déclenche une enquête de l’IGAS. Ces enquêtes sont-elles effectuées systématiquement à chaque accident ? Faut-il un événement d’une particulière gravité ? Nous ne le saurons pas, ce qui diminue, encore une fois, singulièrement la portée du travail.

De plus en plus précise, l’introduction nous signifie que « dans plusieurs sites, les enquêteurs ont étendu leur enquête à l’ensemble des événements indésirables du même type comptabilisé depuis plusieurs années et effectué des contrôles des établissements. » Plusieurs, c’est combien ? 3, 4, 12, ou simplement plus d’un ? Plusieurs années, c’est combien ? 3, 4, 12 ? Depuis combien d’années les événements indésirables sont-ils comptabilisés ? Précision admirable de l’IGAS. Avec un tel niveau de rigueur, nous sommes prêts à accepter toutes les recommandations et propositions émises par les rapporteurs.

« Lors de ces diverses occasions, les membres de l’Igas ont remarqué que plusieurs facteurs identiques tenant à la conception et à  l’organisation du système de soins aux malades mentaux, à la gestion ou à la mauvaise application de bonnes pratiques avaient facilité l’émergence des drames. » Est-il légitime de mélanger fugues et agressions graves. Les deux phénomènes sont-ils du même ordre ? Il existe des agressions graves sans fugues et des fugues (la très grande majorité) sans agression. Peut-on additionner ainsi des carottes et des navets ? A partir de quelle grille de lecture des événements le fait-on ?

La phrase qui suit est magnifique, lisons plutôt :

« L’inspection a souhaité tirer les enseignements de l’ensemble des missions d’enquêtes et des contrôles effectués dans les établissements de santé mentale au cours des cinq dernières années. » On passe d’une vingtaine (19) à l’ensemble des enquêtes et des contrôles. Une démarche rigoureuse aurait consisté à proposer ce qui fait conclusion comme une hypothèse que l’inspection aurait vérifié en organisant une autre enquête sur un échantillon plus large. On peut également noter au passage, que ce travail, à lire ce qui est écrit, ne correspond pas à une demande du gouvernement mais simplement à un souhait de l’Igas. Pourquoi si nul n’a rien demandé à l’Igas, n’a-t-elle pas pris le temps de vérifier son hypothèse dans des conditions qui rendraient ses conclusions inattaquables ?    

L’inspection a également demandé aux agences régionales de santé (ARS) de communiquer les enquêtes réalisées sur ce sujet depuis cinq ans. Quinze d’entre elles ont répondu. Combien y-a-t-il eu d’enquêtes, avec quelle méthodologie ? Nous ne le saurons pas.

Dans une prochaine livraison, nous verrons quel était l’objet de la mission.

 

 

D. Friard

Rapport Igas (Suite)

Avertissement méthodologique

 

A quoi sert donc la méthodologie ?

Est-ce une simple précaution oratoire ? L'équivalent de "Toute ressemblance avec une situation observée ne pourrait être que fortuite" ? La manifestation d'une rigueur qui donne son prix et son intérêt au travail présenté ? Une description très précise qui garantit que tout opérateur qui effectuerait l'enquête avec les mêmes contraintes parviendrait aux mêmes résultats ? 

A lire les commentaires sur le rapport de l'Igas, il semble bien que la méthodologie ne soit qu'une précaution inutile. Avant d'entrer dans le vif du sujet, après l'introduction (je rajouterais presque en bas à gauche), les rapporteures ont nuancé les propos qu'elles s'apprêtent à tenir.

Lisons ces commentaires qui sont tout à fait honnêtes mais peu accessibles au journaliste moyen.

Le rapport présente donc une analyse des accidents en psychiatrie. "Les inspectrices invitent le lecteur à tenir compte de plusieurs précautions méthodologiques, avant d'entamer la lecture."

Petit "1" La mission est consciente que la psychiatrie ne peut pas être regardée uniquement au travers des accidents, de la violence, de l'insécurité." Bon sang, mais pourquoi, aucun journaliste ne l'a précisé ? Seraient-ils tous aux ordres ? Considèrent-ils, au contraire, que la psychiatrie, justement c'est ça : de la violence, de l'insécurité, des accidents ? Poursuivons : "Inversement, il n'est pas possible d'ignorer l'existence de ces accidents." Je veux mon neveu. D'ailleurs, nous l'avions dit et écrit lors de la mort de Geneviève à Saint-Etienne et répété lors de celle de Mohamed lors des élections présidentielles qui virent Chirac être réélu président. En ce temps-là, quand il y avait mort d'homme en psychiatrie, nul n'en parlait. Nous le regrettions, nous avions manifestement tort. "Agir comme s'ils n'existaient pas, expose à les voir sans cesse se répéter et empirer." Ca résonne comme une évidence mais ce n'est pas sûr. Il y a une différence entre agir et faire comme s'ils n'existaient pas et se rouler dedans, s'en délecter. L'image dans la psychose a un certain impact que n'ont pas les mots. A présenter les psychotiques comme s'ils étaient intrinsèquement violents induit, par mimétisme, une répétition et peut-être même une aggravation des accidents. En parler oui, y réfléchir oui, analyser ce qui s'est passé oui, en tirer des expériences oui, modifier ce qui peut l'être oui, s'en servir pour grapiller des voix au Front National, non. 

Petit "2" : "De part leurs fonctions, les services d'inspection en général, et l'IGAS en particulier, voient plus souvent des services qui fonctionnent mal que ceux qui fonctionnent bien." Il n'y a absolument rien à redire à cela. On ne peut généraliser à partir de ces services qui fonctionnent mal. C'est comme si les juges qui traquent la corruption des hommes politiques en déduisaient que tous les hommes politiques sont corrompus, ou que les flics de l'ancienne brigade des moeurs affirmaient que toutes les femmes sont des prostituées. "La proportion de chacune de ces catégories n'est pas connue." Y'a-t-il plus d'hommes politiques corrompus que de services de psychiatrie qui fonctionnent mal ? Bien malin qui pourrait répondre. 

Petit "3" "L'ensemble des accidents présentés en première partie ne forment pas un échantillon représentatif. Il n'est donc pas possible, à partir de quelques cas, de tirer des statistiques permettant de généraliser ces constats à l'ensemble des accidents en psychiatrie".  Effectivement, 19 accidents en 5 ans ne permettent pas de généraliser. Quel dommage que les journalistes n'aient pas lu ce passage central qui conditionne tout ce que nous allons lire. Il s'agit d'un point de vue qui a la même valeur statistique que ce pourrait analyser un infirmier au terme d'une carrière. On ne peut évidemment pas le savoir, les infirmiers ceux qui se coltinent la violence et l'insécurité et qui persistent à rester soignants (à l'exception d'un cadre et d'un ou deux cadres-supérieurs) n'ont pas eu à s'exprimer sur cette question.

Petit "4". "L'ensemble des établissements qui ont fait l'objet d'une enquête à la suite d'un accident ne représentent pas non plus un échantillon représentatif. Par ailleurs, ces enquêtes ayant eu lieu au cours des cinq dernières années, les mauvaises pratiques ou les dysfonctionnements qui ont été relevés dans ces établissements à la date de l'enquête ont pu être corrigées depuis ou en passe de l'être." De quoi parle-t-on alors ? D'une insécurité possible, probable, de dysfonctionnements passés ? Quelle peut donc être la valeur de ce rapport ?

Petit "5". "En contrepoint des défaillances relevées dans plusieurs établissements, et pour bien montrer que tous les établissements de santé mentale ne dysfonctionnent pas, la mission cite pour exemple les bonnes pratiques et les données qu'elle a relevé dans trois établissements à l'occasion d'un déplacement (C.H. Henri Laborit, CH Sainte Anne, EPSM Lille Métropole). Ces trois établissements ne représentent pas non plus un échantillon représentatif de l'ensemble des établissements en psychiatrie." C'est très juste, ce n'est pas parce que certains prêtres sont des saints qu'il n'existe pas de prêtres pédophiles. Ce contrepoint serait convaincant si les trois établissements cités apparaissaient dans le sommaire, ou dans la synthèse proposée aux journalistes.

Petit "6". "Dans la seconde (sic) et la troisième partie, la mission a enrichi son analyse des facteurs de risque par des données nationales et les résultats de plusieurs études nationales et internationales. Les ressources biblilographiques sont citées en bas de page et son reprises à la fin du rapport."  Selon quels crières ces études ont-elles été choisies, quelles en sont les limites ? L'avertissement méthodologique s'arrête là.

Que l'Igas fasse  une enquête à partir des 19 accidents qu'elle a eu à traiter en cinq ans, qui y verrait quelque chose à redire ? Les éléments rapportés peuvent être tout à fait intéressants. Ils peuvent être comparés avec d'autres et enrichir notre compréhension de ces accidents. Qu'à partir de ces 19 accidents elle énonce ce qui nous est vendu comme la vérité de l'insécurité en psychiatrie, le bouchon est poussé un peu loin. Qu'elle propose 66 propositions d'amélioration mérite pour le moins qu'on aille y voir de plus près, ce que nous ferons ces prochains jours.

 

D. Friard  

Sécurité en psy, rapport de l'IGAS

Analyse d'accidents en psychiatrie et propositions pour les éviter

 

Ce 31 mai, Françoise Lalande et Carole Lépine, tous deux inspecteurs de l'IGAS ont mis en ligne, un rapport dont le titre est "Analyse d'accidents en psychiatrie et propositions pour les éviter". De nombreux opposants au projet de loi sur les "personnes faisant l'objet de soins psychiatriques" ont trouvé troublant qu'il sorte au moment même où cette loi est débattue, où elle arrive en fin de parcours parlementaire. La coincidence est effectivement étonnante. Tout comme la façon de présenter ce rapport qui ne peut que heurter ses lecteurs soignants et le grand public avide de sensations fortes et prêt à trembler à l'idée que les fous sont lâchés dans la rue.

Nous pourrions avoir l'idée que ces inspecteurs de l'IGAS sont des professionnels objectifs. Qu'en aucun cas, ils ne cèderaient à la tentation toujours présente (j'imagine) de sacrifier au sensationnel. Ce rapport bat en brèche cette idée toute faite. Je ne parle pas du contenu mais de la forme.

Lisons par exemple le sommaire. Les différentes sous-parties sont énoncées sous forme de propositions toutes négatives. On a la sensation d'un catalogue d'erreurs, d'à-peu-près, d'horreurs toutes imputables, évidemment, aux professionnels. Pour le journaliste qui n'a pas le temps de lire les 133 pages du rapport et ses annexes, pas besoin d'aller plus loin. Tout est dit.

Le projet est clair, il s'agit de choquer. Surprise ! On ne s'attend pas à ce que des professionnels tels que ceux de l'IGAS s'amusent à ce genre de facéties qui vont, curieusement, toutes dans le même sens. On ne contrôle rien en psychiatrie, les malades dangereux sortent comme ils veulent. Au secours ! Le seul point positif dans le sommaire, ce sont les 66 propositions faites par les rapporteurs, étonnant, non ? Comme vous n'êtes pas obligés de me croire sur parole, je vous livre quelques-unes de ces propositions :

- les viols et les agressions sexuelles à l'intérieur des établissements ne sont pas des phénomènes exceptionnels,

- la maltraitance physique, dans des unités isolées, reste souvent cachée pendant des années  

- dans la majorité des cas, les fugues n'ont pour conséquence qu'une rupture thérapeutique mais plusieurs décès se produisent chaque année

- le désoeuvrement des malades suscite un ennui néfaste.

Chaque phrase prise isolément, peut être juste, ici ou là. J'insite bien que l'ensemble du sommaire est conçu sur ce modèle. Leur accumulation produit un effet particulier, forcément voulu par les auteurs. Ce qui est beau, c'est qu'ils parviennent à ce remarquable résultat par l'analyse de 19 accidents. Quel talent !

Je dois l'avouer, avant de donner un titre à cette page de blog, j'ai longuement hésité. j'ai pensé à "Les inspecteurs de l'IGAS, s'ils sont parfois objectifs n'hésitent pas à se mettre au service du pouvoir politique.", Les inspecteurs de l'IGAS compensent la faiblesse de leur échantillon par l'accumulation des propositions", "Il n'est pas exceptionnel que les inspecteurs de l'Igas manipulent l'opinion". J'aurais conclu par 66 propositions pour réformer l'IGAS. J'ai préféré répondre par l'analyse. Jusqu'ici j'accordais un certain crédit aux inspections de l'IGAS, ce n'est plus tout à fait le cas même si ce rapport vaut mieux que le papier qui l'emballe.

(A suivre !)

Dominique Friard   

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