Synthèse de la journée

De la contention à la contenance : comment penser le soin ? 

 

Ce 11 février 2011, l’association Serpsy (soins études et recherche en psychiatrie) organisait au Centre Hospitalier de Montperrin, une journée de réflexion gratuite, sur le thème « De la contention à la contenance : comment penser le soin ?» Près de 250 soignants se sont retrouvés pour réfléchir autour d’une thématique qui prête à polémique. Qu’en est-il de notre capacité à contenir les troubles psychiques des patients parfois agressifs ou violents que nous accueillons ? Est-ce parce qu’ils n’arrivent pas ou plus à être contenants que les soignants vont isoler ou attacher le patient ? Les soins proposés permettent-ils d’atténuer ses projections ? Permettent-ils au patient de mettre en dépôt sa souffrance et de transformer ses sensations angoissantes en éléments symbolisés ? Le cadre de soin proposé fonctionne-t-il en tant qu’instance tierce et autonomisante ? Est-il un repère stable pour le patient et pour les soignants ?

Dominique Friard, infirmier au Centre de Santé Mentale de Gap (05), commença par montrer en se référant à l’histoire de la psychiatrie qu’il n’existe pas de rapports évidents entre la violence des patients, leur agitation et l’utilisation des moyens de contention. Chaque fois que l’on considère le « fou » comme un sujet et que l’on s’intéresse à son discours, les contentions régressent. A l’inverse chaque fois que l’on privilégie les techniques aux dépens de l’humain, que l’on considère que le fou est totalement envahi par sa maladie, qu’il est violent par nature les contentions réapparaissent.

Stéphane Trégouet, cadre de santé au Centre Hospitalier de Vannes (56), s’interroge sur la façon dont des professionnels de psychiatrie développent la fonction contenante dans le lien à l’autre. Il s’appuie, pour ce faire, sur les travaux de W.R. Bion (psychanalyste anglais) et de B. Golse (pédopsychiatre français et psychanalyste). Les fonctions soignantes complexes de contenance s’articulent autour de deux pôles opposés mais complémentaires que Golse nomme l’intégration de la bisexualité psychique propre à chacun, homme ou femme. La manière dont les soignants s’occupent des sujets en souffrance psychique dépend de la qualité de l’intégration de cette bisexualité portée par le cadre de soins bien sûr et notre posture professionnelle créant une enveloppe psychique sécurisante pour le patient et le soignant. Dès lors, il se dégagerait un mixte  de ces fonctions soignantes qui oscillerait entre deux fonctions, tantôt une fonction maternante plus du côté de l’objet contenant et tantôt une fonction paternante plus du côté de l’objet limitant. La fonction maternelle représentant la contenance, la transformation des éléments « béta » en éléments « alpha ». La fonction paternelle quant elle, renvoie aux limites et aux interdits.

Yves Rigal, infirmier au Centre de Santé Mentale à Gap, présente un fort joli texte qui met en œuvre les concepts développés par Stéphane Trégouet. Pendant que défilent des images qui montrent un groupe thérapeutique au travail, Yves montre que si l’on veut proposer aux patients une contenance (qu’il s’agisse d’évacuer un trop plein d’énergie psychique ou d’en limiter l’afflux), nous devons mettre en place des jeux sociaux. Ces activités sont à la fois des jeux créatifs ou « playing » et des jeux avec règles dits « game ». Il a créé un jeu au CSM qui consiste à réaliser un meuble de style Louis XV. Le fait que l’infirmier, bien que bon bricoleur, ne soit pas ébéniste, que les patients n’aient jamais travaillé le bois, rend le parcours aléatoire. Ni le soignant, ni les patients ne maitrisent totalement la trajectoire. Se réalise ainsi un accordage affectif construit à partir de l’institution, de l’infirmier référent, du groupe de patients, de l’objet de sa forme et de son style. Rythmé de présence et d’absence (le jeu ayant lieu tous les mardis de 9h à 16h) cet accordage va avoir un effet de contenance psychique à partir du corps (la peau, la main, la coordination bi-manuelle, la qualité oculo-manuelle, le geste et la posture), de capacité d’attention (temps et rythme, anticipation, autonomie), d’un travail relationnel (au groupe, à l’objet, au soignant) et du travail psychique de l’infirmier thérapeute (acceptation de non-savoir, accordage affectif).

Nicole Taliana, cadre de santé, Guillaume Mazocco et Ségolène Perroud, infirmiers au CAP 48 de Montperrin à Aix-en-Provence (13) nous emmènent aux Urgences dans deux situations inextricables qui mènent à la contention avec liens et montrent que même dans ce cas de figure les capacités de contenance psychique des soignants sont mobilisées. La contention n’arrive qu’au terme d’un processus où chaque étape a été pensée.

Laurent Ségui, infirmier à la Maison Centrale d’Arles auprès de personnes devant s’acquitter de longues peines, montre que la durée de l’emprisonnement peut être une opportunité pour un travail thérapeutique. C’est l’occasion de consolider l’alliance thérapeutique. Les soignants essaient de voir avec les patients-détenus comment mieux appréhender leur agressivité et leur violence dans un contexte qui favorise les décompensations. Il leur appartient d’amener de la vie et de la dynamique en prison.

Frère Bruno Marie, moine au Prieuré Notre Dame des Champs (13), qui accueille des moines en souffrance psychique, a fait une intervention qui a suscité quelques polémiques. Le prêcheur a interrogé les soignants sur leur capacité à se laisser déborder par un sentiment de toute puissance, dans lequel personne d’autre ne serait en mesure d’apporter des réponses au niveau des soins. Il ne faisait que répondre à la question posée : qu’est-ce qui permet à ces moines de contenir leurs frères malades, et à ces mêmes frères de se contenir ? La réponse peut ne pas nous plaire mais en tout cas nous interroger : ce qui contient, c’est la règle de St Benoît et la foi de chacun. Un cadre de pensée partagé.  

Lors de la dernière table ronde, de jeunes (et moins jeunes infirmiers) ont présenté des vignettes cliniques destinées à décrire au plus près leur façon de faire face aux manifestations d’agressivité et de violence. Yves Benoits et Isabelle Deparpe, tous deux infirmiers au CH de Laragne (05), dans un texte parfois très poétique, ont montré comment chacun à sa façon, « l’ancien et la novice », s’y prenait pour ne pas isoler les patients hospitalisés dans leur unité.  

Marie-Aude Hautem, infirmière au Corto Maltèse, Gap (05) auprès d’adolescents hospitalisés a mis au centre de sa vignette clinique la capacité des soignants à inventer des ruses qui permettent aux adolescents de s’apaiser et de recouvrer un certain contrôle émotionnel. On retrouve dans son intervention le « playing » et le « game » développés par Yves Rigal à partir des concepts de Winnicott.

Anne Baque, infirmière au CH Montperrin (13), a illustré comment la capacité à contenir d’une soignante peut être battue en brèche par une toute jeune femme décidée à obtenir ce qu’elle demande : la chambre d’isolement. Anne s’appuie sur un travail clinique et théorique qui ouvre sur ce qui pourrait créer du lien là où il semble ne plus en avoir.

Sandrine Courtois, infirmière et Olivier Esnault, cadre de supérieur de santé, tous deux exerçant au C.H. Montperrin, racontent dans un registre assez proche, le parcours de Medhi. Ses alcoolisations le ramènent inévitablement dans l’unité et impliquent toujours des isolements auxquels les soignants ne se résignent que très difficilement.

Ces interventions ont suscité échanges et débats. Sophie Barthélémy conclut cette première journée de l’association serpsy en Paca. Elle différencie la contention (de l’ordre de l’agir) de la contenance (qui relève de la mise en sens). Elle souligne l’importance du passage par l’autre. Parmi les concepts évoqués ceux de portage, d’accordage et de résonnance, notamment affective apparaissent centraux. La journée a, par ailleurs, montré la nécessité d’échanger ensemble, de tisser du collectif. On ne contient pas tout seul mais ensemble.

L’association serpsy(paca) se veut le lieu d’une psychiatrie en travail. Nous n’y avançons pas d’idées définitives mais posons ensemble quelques pierres qui seront des jalons pour la pensée du soin. Nous avançons avec nos questions, dans l’espoir d’ériger les murs d’une maison commune qui sera bâtie des réflexions de chacun.

 

Chady Achrafi, psychologue, Montperrin (13).

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