1ère rencontre

L’entretien d’accueil et d’orientation

 

Autour de la première rencontre

 

Récit Clinique

 

Florence pousse la porte du CMP, accompagnée d’une amie, comme surprise de se retrouver là. Elle me demande si elle peut « voir quelqu’un ».

Nous nous installons donc dans un bureau où après les présentations d’usage, elle commence par me dire qu’elle ne comprend pas pourquoi elle vient dans ce genre de centre, conseillée par des amis. “ Tout va bien ”, me dit-elle en fondant en larmes.

Florence a une trentaine d’année et fait partie de ces gens qu’on dit « ronds », sans toutefois trop d’excès. Elle vit et travaille à Entraigues et a un compagnon depuis quatre ans, avec lequel les projets semblent bien élaborés (ils ont acheté un appartement et parlent d’avoir un enfant).

Son père est mort quand elle avait treize ans (d’une maladie neurologique, sans précision) et sa mère vit depuis avec celui que Florence considère comme son vrai père. Sa mère dirige une petite entreprise qui l’emploie.

Florence fait état d’un problème familial de surpoids et décrit sa mère et sa sœur comme « molles, sans énergie et   accro  aux gélules et régimes, sans succès ». Elle ne veut pas leur ressembler, mais ce surpoids l’envahit, l’inquiète. La perspective d’une grossesse lui évoque d’abord des kilos en plus. Elle me décrit ensuite une existence où, ni elle ni son compagnon (qui travaille aussi chez ses propres parents à quelques kilomètres de là) n’arrivent à s’échapper des relations familiales. Elle se sent coupable de prendre des congés au boulot, donc ne s’arrête qu’une semaine par an. Elle ressent un besoin d’indépendance.

Elle dit n’avoir jamais l’occasion de parler d’elle, bien qu’elle trouve cela important. Elle a plutôt l’impression « d’absorber » les problèmes des autres, d’être utilisée régulièrement comme confidente.

Tout le long de l’entretien, elle n’a pas quitté son imperméable, bien que le bureau soit normalement chauffé. Elle paraît anxieuse, repliée sur elle-même, montrant une certaine labilité émotionnelle (passant des larmes au rire sur un mot d’humour, et revivant sur son visage tout ce qu’elle raconte), avec un besoin constant d’être rassurée. Manifestement, le sac est plein !

Mais elle a réussi à le vider son sac, en partie seulement sans doute et elle me semble soulagée. Je sers souvent à ça dans ce CMP, ou à l’hôpital général où j’interviens une à deux fois par semaine, ou à la Maison de Retraite. Tant pour les soignants que pour les soignés, d’ailleurs.

Finalement, Florence, elle est « normale », peut-être un peu plus « névrosée » que la moyenne, sans désir de traitement médicamenteux, avec juste besoin d’une écoute qu’elle ne peut pas trouver en ce moment dans son entourage. Elle est partie rassurée ce jour-là, mais ça, elle ne me l’a dit que la semaine suivante, au second rendez-vous. La prise en charge, ou plutôt l’aide, s’est arrêtée là. Elle sait qu’en cas de besoin elle peut revenir, mais peut-être trouvera-t-elle d’autres moyens de s’équilibrer.

Dans ces situations (les « premières fois » au CMP ou au Centre Hospitalier), ce que je peux ressentir dans les premières secondes de « contact », va orienter le contenu, le ton de l’entretien. J’ai tendance à faire confiance à ces premières impressions, à certains signaux d’alarme qui se déclenchent ou pas. Je respecte certes une trame « technique » (signes cliniques, environnement familial, social, antécédents, désirs…), mais je suis aussi attentif au «  recul » (le mien et celui de la personne) au sens de l’humour, à l’émotivité et à sa gestion, au caractère d’urgence … Je  peux orienter sur une consultation médicale (spécialisée ou non), sur une psychologue, une assistante sociale, un second entretien infirmier, selon ce que je ressens, ce que je « raisonne » ou ce que je redoute. Je me sens parfois très éloigné de la Psychiatrie (avec un P majuscule !).

Les jours où je travaille à la « capitale » (du département), les rencontres plus fréquentes avec les Grandes Pathologies (ou leurs combinaisons et arrangements) me rapprochent de la Maison-Mère. Je suis rarement deux demi-journées de suite au même endroit, mais ça me plaît.

Ce travail peut paraître très « éclaté » mais le lien, c’est ce fil que parfois je tisse dans la vie décousue, quelquefois désespérée, d’un « patient » qui ne l’est plus.

Je dépends d’un hôpital psychiatrique, loin, très loin et ça me serait peut-être difficile d’aller travailler « intra-muros ».

 

Yves Benoits

 

L’entretien d’orientation et d’accueil

 

Dans un Centre Médico-Psychologique, tel que celui dans lequel travaille Yves, l’entretien d’accueil est essentiel. Il a comme caractéristique d’avoir lieu à la demande de la personne qui sera peut-être soignée. Tout dépend en fait des circonstances de la rencontre, de la capacité du soignant à accueillir, à faire une place à cet autre qui ne sait pas toujours très bien ce qu’il vient chercher dans un lieu qui renvoie peu ou prou à la folie. Le soignant doit en quelque sorte aider le patient à y voir plus clair dans des sensations souvent confuses, dans ce qui n’est parfois qu’une impulsion qui le conduit à pousser la porte du lieu de soin. Il arrive qu’un entretien unique suffise à résoudre une situation embrouillée, à dépasser une situation de crise, à rassurer une personne dont les capacités de défense ont été momentanément ébranlées. Il faudra quelquefois plusieurs entretiens pour dénouer la situation qui pose problème. Dans certaines circonstances, un entretien avec un médecin sera nécessaire. Un suivi plus serré, avec entretiens médicaux et infirmiers réguliers, prescription de traitement, et visites à domicile, entretiens avec un psychologue, psychothérapie, pourra en découler. Quelques fois plus rares, une hospitalisation à la « maison mère » sera inévitable.

Dans tous les cas de figure, ce type d’entretien exige beaucoup d’habileté de la part du soignant pour entrer en contact avec la personne et identifier sa demande d’aide. Il s’agit d’entretiens très structurés dont la fonction est de mettre la personne en confiance, de lui permettre de faire connaissance avec un soignant, une équipe, un secteur. Cette relation de confiance va l’aider à se raconter, à retracer son parcours, à énoncer ce qui l’amène à franchir le seuil du CMP. C’est autour de cette relation, de ce récit entrecoupé de soupirs, de silences, de barrages parfois, de pleurs, de réactions agressives que l’infirmier recueille les données indispensables à la clarification de la demande du patient. Il arrive que le patient ne demande rien mais cède à une injonction familiale répétée. Le soignant doit faire en sorte que la personne puisse répondre à la question : « Qui demande quoi à qui, quand, pourquoi et comment ? »

Qui ? Le patient, le patient en tant que fils et non pas en tant que personne, sa mère, son conjoint, ses voisins, son médecin généraliste, la justice (dans le cadre d’une obligation de soins par exemple), etc.

Demande quoi ? Des soins, une hospitalisation, une pension, être rassuré sur sa santé mentale, l’avis d’un expert, etc.

A qui ? Au soignant qui mène l’entretien, à une équipe soignante, à une institution perçue comme enfermante, à son père, à un substitut maternel, etc.

Quand ? Dans quel contexte surgit la demande, pourquoi ce qui était supportable avant ne l’est plus maintenant, qu’est-ce qui s’est modifié dans le système du patient, etc.

Pourquoi ? Echapper à une peine de prison, chercher un hébergement, être convaincu que rien ne sert à rien et que tout est trop tard, un endroit où régresser, où être pris en charge totalement, etc.

Comment ? Tant sur la forme que sur le fond : la personne va-t-elle droit au but ou a-t-elle du mal à formuler sa demande ? Quelle est la charge affective de l’entretien ? Utilise-t-elle un langage familier, soutenu ... Fait-elle des néologismes ? Procède-t-elle par métaphore, etc.

Le soignant doit essayer d’identifier les ressources mobilisables par le patient, la qualité de ses mécanismes de défense, leur adaptation à la situation qui lui pose problème. Il doit examiner les facteurs de risque : suicidaire, violence, etc.

Toutes les circonstances de l’entretien s’avèrent importantes, et susceptibles de nous guider dans notre évaluation de la situation :  tant les données apportées par le patient (la qualité du contact, la présentation, la façon de parler, de raconter sa vie), que notre ressenti vis-à-vis de ce que le patient nous donne à voir et à entendre, etc.

Ainsi Yves note-t-il que Florence pousse la porte du CMP, elle est accompagnée d’une amie, elle n’est donc pas seule, isolée. Il existe autour d’elle un réseau. Elle demande à voir quelqu’un, elle ne sait pas qui, elle ne sait pas sa profession, il lui faut « quelqu’un ». Il ne lui suffit pas d’être « quelque part ». D’emblée, une relation est prête à s’établir.

Dans le texte d’Yves, aucun élément n’est écrit par hasard.

Il montre comment sur un plan intellectuel, le soignant recueille des données, les analyse rapidement, formule des hypothèses et organise leur vérification à la vitesse de la pensée, à partir des questions qu’il pose, ou des éléments que le patient lui fournit. Ce travail mental exige du soignant une parfaite connaissance de la sémiologie psychiatrique. Il ne s’agit cependant pas de poser un diagnostic, mais d’évaluer une situation avec la personne concernée et ensuite de lui proposer ou non une orientation.

Arrêtons-nous un instant sur la différence entre symptôme et signe.

« Lorsqu’un patient vient consulter un médecin pour un essoufflement respiratoire (symptôme 1), le médecin ausculte le patient et découvre un bruit mat lorsqu’il percute du doigt la base de la cage thoracique (symptôme 2). Du coup essoufflement respiratoire + matité à la percussion passent chacun du statut du symptôme à celui de signe clinique d’une maladie connue et classée dans les affections respiratoires : la pleurésie. »[1]

Au cours de la consultation, le médecin comme l’infirmier écoute le récit du malade qui décrit ce dont il souffre : des malaises, des sensations anormales, des troubles d'une fonction comme la digestion (« un problème familial de surpoids », par exemple) ou le sommeil, etc. Ce sont les « symptômes » qui sont donc subjectifs. Ensuite le médecin examine le consultant, il cherche des manifestations, des anomalies, des phénomènes qu'il constate lui-même et que d'autres peuvent vérifier; il utilise éventuellement des appareils qui peuvent lui fournir des informations chiffrées. Ce sont les « signes » qui sont donc objectifs. Le malade raconte, puis le médecin vérifie et se renseigne par ailleurs.

L’infirmier s’autorise rarement à examiner le patient. Dans ce modèle, son rôle s’arrêterait à la fonction d’enregistrement des dysfonctionnements rapportés par le patient, qu’il transmettrait ensuite au médecin qui s’en servirait pour poser son diagnostic et établir une conduite à tenir. Répétons le, il ne s’agit là que d’un modèle de pensée du soin. L’infirmier doit aller au delà. Il devra, par exemple, palper le ventre d’un patient qui se plaint de ballonnement, de ne pas être allé à la selle depuis une semaine. Cette palpation implique que l’infirmier cherche à écarter une occlusion. Il fera de même s’il suspecte une phlébite, une rétention urinaire, etc. Cette démarche de l’infirmier est toujours un temps de gagné pour le médecin et pour le patient. Plus l’infirmier peut être précis, mieux le médecin pourra agir.

Quoi qu’il en soit, le diagnostic est ainsi le rassemblement de données d'origines différentes, les unes liées à la personnalité du malade dans sa complexité, les autres dues aux connaissances techniques du médecin (et de l’infirmier).

Symptômes et signes sont tous les deux porteurs d'information et sont donc simultanément des signes au sens sémantique et linguistique du terme; le mot signe a donc deux sens, l'un très général, et l'autre spécifique dans la mesure où, de par l'origine et la nature de l'information qu'il porte, il s'oppose au symptôme.

Ainsi défini, le diagnostic apparaît comme une démarche intellectuelle qui permet d'identifier un dysfonctionnement à partir de symptômes et de signes, il est également un énoncé bref qui inclut ces dysfonctionnements dans un savoir déjà élaboré et coordonné. Nous pouvons déjà voir que le distinction Symptôme/Signe revêt une importance particulière.[2]

La plupart du temps, le médecin recherche les symptômes du patient afin de les transformer en signes cliniques dans une conscience déjà orientée vers l’identification d’une maladie. Il ne prendra en compte que les éléments susceptibles de devenir des signes cliniques. L’éprouvé du patient, la douleur ressentie, la perte d’estime de lui-même impliquée par la maladie ne seront pas pris en compte.

Le médecin n’attend plus alors que le malade raisonne, ce qu’il dit n’est en fait retenu qu’en fonction du raisonnement médical. L’éprouvé du patient sur ses symptômes est désigné sous le nom de « signes subjectifs » alors que les signes perçus par le médecin sont des signes « objectifs ». S’installe ainsi une écoute filtrée du malade. Si les confidences du malade peuvent être entendues, le vécu auxquelles elles renvoient n’a finalement qu’une valeur accessoire.

Tout cela est évidemment un peu caricatural. De tous les médecins, le psychiatre est certainement celui qui correspond le moins à ce modèle. Certains d’entre eux sont psychothérapeutes et/ou psychanalystes et sont davantage à la recherche d’un sens possible à ces symptômes que d’un étiquetage dans une maladie répertoriée. L’infirmier naviguerait entre ces deux pôles.

Pour décrire la maladie nous n’avons en français qu’un seul mot, précisément celui de maladie. Les anglais possèdent eux une triple terminologie :

  • Disease la maladie telle qu’elle est appréhendée par le savoir médical
  • Illness la maladie telle qu’elle est éprouvé par le malade
  • Sickness un état beaucoup moins grave et plus incertain que le précédent comme le mal de mer, le mal, de cœur et plus généralement le malaise.

Dans cette rencontre entre la maladie telle qu’elle est subjectivement éprouvée et telle qu’elle est scientifiquement diagnostiquée la pratique biomédicale consiste à ramener intégralement la première à la seconde. Une fois encore précisons que cela est pour partie caricatural en psychiatrie.

On parle de maladie en première personne, de maladie en deuxième personne et de maladie en troisième personne. Entre « On m’a vidé toute ma cervelle », « Vous êtes schizophrène ! », « Il est complètement fou ! » s’entendent trois discours différents sur la maladie qui peuvent être également vrais : discours du sujet qui souffre, discours du médecin et discours social.

Le diagnostic infirmier et le diagnostic médical ne portent donc pas tout à fait sur le même objet. Le diagnostic médical porte sur la maladie. Le diagnostic infirmier porte, lui, sur comment M. Xénon vit sa schizophrénie, sur la perte d’estime de lui-même que cette maladie implique, sur le rejet parental.

Revenons à Yves et à son récit.

Florence arrive avec comme symptôme un problème familial de surpoids qui l’envahit et l’inquiète. Elle ne veut pas ressembler à sa sœur et à sa mère qui sont molles, sans énergie et accro aux gélules et aux régimes, sans succès. Il apparaît en cours d’entretien que ce surpoids familial vaut autant sur un plan physique que psychique. Il s’agit là du discours en première personne.

Pendant que Florence déroule sa plainte, Yves écoute et décortique, il formule des hypothèses, comme s’il la palpait. Il l’examine du regard : elle est ronde sans excès, sa plainte est donc en lien avec la réalité, il est peu probable qu’elle soit anorexique ou boulimique. Il note cependant qu’elle n’a pas quitté son imper malgré un bureau normalement chauffé. Dans le même temps, il repère des dysfonctionnements possibles : anxiété, repli sur soi, labilité émotionnelle, besoin constant d’être rassurée. Il s’interroge sur son mode d’être au monde. Est-il marqué par la psychose ou non ? Il reste ouvert, à l’écoute, ne fait toujours pas de proposition. Il recueille des données mais ne se ferme pas par une analyse trop péremptoire. Il ne se laisse pas envahir par la psychopathologie. Le discours en deuxième personne est constamment présent tout au long de l’entretien, mais il ne colonise pas sa pensée.

Il conclut que Florence est normale, peut-être un peu plus névrosée que la moyenne. Elle a juste besoin d’une écoute qu’elle ne peut pas trouver en ce moment dans son entourage. Il la replace dans une trajectoire, prend en compte sa capacité à faire face à cette pesanteur familiale, et mise sur ses ressources. Il la pense aussi dans son contexte social. 

Les deux entretiens ne sont pas simplement des entretiens d’accueil et d’orientation, destinés à recueillir des données, ils sont aussi des soins qui ont eu des effets : permettre à Florence de vider son sac, laisser filtrer un peu de pression, prendre un peu de distance avec sa famille. Si l’entretien suppose de recueillir des données, et notamment des données susceptibles de fournir des signes cliniques, son but est d’abord et avant tout d’aider une personne à résoudre ses difficultés en s’appuyant sur une relation.

Florence ne le sait pas, le texte ne le dit pas, mais avant d’être infirmier, Yves était diététicien...

La suite et notamment l’adhésion au soin dépend essentiellement de la qualité de ce premier contact.

Si aux Urgences ou dans une unité d’Accueil hospitalière, on rencontre une personne dont les mécanismes de défense ont explosé, dont les symptômes et les signes décrits dans tous les manuels de psychiatrie pourraient être repérés au fond assez facilement, dans un CMP, au moment de cette première rencontre, avant même que la personne n’ait décompensé tout est plus complexe. La clinique de l’accueil psychiatrique, en dehors des pathologies référencées déjà perceptibles reste à découvrir pour l’essentiel. 

N’oublions pas que pendant que le soignant recueille ses données, la personne fait de même, et chemine pour son propre compte autour des questions et des réponses de l’infirmier.

Le soignant doit prendre en compte ces attentes du patient, l’aspect réaliste de sa demande ou non au moment où il propose une orientation quelle qu’elle soit. Il ne s’agit pas uniquement d’énoncer ses conclusions propres mais de refléter un parcours commun.

Le texte d’Yves illustre ce cheminement de la pensée du soignant.

Tous les entretiens d’accueil ne se passent pas avec une telle limpidité.

 

 

 

 

 

 

 



[1] GERARD (J.L), ABDELMALEK (A.A),

[2] SOURNIA (J.C), Histoire du diagnostic en médecine, Editions de la Santé, Paris 1995.

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