Attitudes des soignants au cours de l'accueil

Histoire sans parole

 

Récit clinique

 

Il est sourd, il est muet, il est jeune. C'est le docteur Mayol qui l'envoie. Evidemment aucun des soignants ne “parle” le langage des sourds-muets. C'est la deuxième entrée de l'après-midi. C'est le branle-bas de combat dans l'unité. Chaque collègue est occupé. Jean-Luc est en entretien avec la première entrée, Brigitte s'occupe du goûter. Je suis en train de rédiger une synthèse d'hospitalisation. Soudain, ils furent là. C'est l'avantage de travailler dans une unité dont les portes sont ouvertes. Soudain, les gens sont là. Je sens une présence et je lève la tête.

Un homme, cheveux gris, un peu rond comme Lou Grant, dans le feuilleton américain, un bon visage ouvert qui inspire confiance. Un enfant turbulent qui, à peine arrivé fait déjà les 400 coups. Une femme blonde, plus jeune que l'homme, un peu piquante, le nez trompette en avant. Derrière, presque caché par son père, un adolescent, 17/18 ans.

Premières sensations rapides, fugitives. Tant de choses se jouent déjà dans ce premier regard. Accueil. C'est en un regard échangé que se tisse une bonne partie de la relation avec la famille.

Je laisse tomber le dossier.

Pas le temps de le ranger.

Avant leur arrivée, l'ambiance c'est à la fois paisible et besogneux. Après là où c'était paisible, ça ne l'est plus, là où c' était agité, ça n'est plus essentiel.

C'est un jeune qui arrive, mais c'est une famille qui débarque. Un groupe face à un autre groupe. Le groupe auquel j'appartiens est dispersé. C'est moi qui le représenterai. Je vais en être le référent vis-à-vis de cet autre groupe. Ce n'est pas en mon seul nom que j'accueille, que je vais au devant. Je referme le dossier. Tout cela se dit en moi quasi-instantanément.

Cette famille, c'est un risque de perturbation, il faut que j'y aille pour canaliser, pour contrôler, pour réguler cette perturbation potentielle.

En moi, il y a une réaction, une action : envelopper, faire entrer dans le groupe, dans le grand groupe que constituent soignants et soignés de l'unité. Et puis se détachent les mots “sourd ” “muet ”. Donc la parole ne sera pas possible. Il faudra toucher, se laisser toucher. Je me laisse pénétrer aussi par cette situation. Il faut que je recueille de la famille le maximum de renseignements, le jeune Christian ne pourra pas m'en donner. Ce qui se passe dans ma tête, c'est long à déplier, à écrire, à lire, mais en fait c'est rapide, quasi instantané. C'est comme si j'avais un catalogue de situations en mémoire. De situations, mais également de manières d'être, de percevoir, des schémas qui me permettent de penser très vite, de m'adapter à la situation crée par l'entrée de cette famille et de leur fils sourd-muet. Cerveau limbique et préfrontal, comme on dirait en “gestion des modes mentaux ” se mobilisent pour m'aider à m'adapter à la situation. Je sens en moi des portes s'ouvrir. Comme des sensations, des souvenirs d'autres sourds-muets, des images immédiatement mobilisables. Chercher à tout prix une façon de communiquer. C'est quand il n'y a pas de parole, de communication possible que les sourds deviennent violents. La moitié d'entre eux sont psychotiques. Considérer que moi aussi, je suis sourd et aveugle, que je ne perçois que par les yeux. Mouvements/attitudes. Intégrer tout cela dans ma façon d'être.  Des portes qui s'ouvrent, des sentiments, des savoirs, des réflexes se sont immédiatement mis en place.

“ Bonjour. Je vous attendais. Le Dr. Mayol nous a prévenu de votre arrivée. Je m'appelle Dominique Friard, je suis l'infirmier chargé de l'accueil aujourd'hui. ”

D'abord leur assigner une place, un lieu. Percevoir comment ça communique entre eux. La mère soucieuse, presque coupable (?), le père apparemment plus tendre. La mère attentive au petit Christian, le désigné. C'est comme s'ils avaient deux enfants de 4 ans. Christian regarde, mange des yeux tout ce qui se passe autour de lui.

Je me présente à la mère d'abord. Elle m'apparaît comme la plus susceptible de s'angoisser ou d'angoisser le fils. Donc d'abord la rassurer, elle. Le médecin, la chambre, du concret, qu'elle apprivoise l'univers qui va accueillir son fils. Le père, lui, communique par gestes avec Christian. Qu'il traduise !

Le pipi. Ce qui les inquiète, les mobilise, c'est le pipi. Le petit, celui de quatre ans, ne semble rien voir et vit sa vie de petit diable. Chaque enfant a sa stratégie pour mobiliser les parents. C'est étonnant comme l'un et l'autre semblent en concurrence. Je saurai plus tard que le plus petit vient d'être adopté, ce que ne supporte pas l'aîné qui n'a pas 17 ans mais 26.

Le principal symptôme, c'est pour Christian une difficulté à uriner. Mais pourquoi vient-il en psychiatrie ? Nous ne sommes pas des spécialistes de l'urine.

Je les emmène à la chambre 3. Spacieuse, agréable. On peut s'y réfugier. Je leur montre les toilettes, juste à côté de la chambre.

Deux autres patients nous croisent. Je me rends compte que même avec eux, je suis avare de paroles. Sourires, gestes.

La mère me donne avec beaucoup de respect et d'insistance un livre sur le langage des signes. Le temps qu'on le déchiffre, Christian sera sorti.

“ Est-ce que vous pourriez m'expliquer ce qui arrive à Christian ? ”

Pas d'autre solution que d'en passer par leur discours. Ne pas se laisser piéger par ce qu'ils me disent. C’est aussi Christian qu'il faut rassurer. C'est lui qui doit trouver ses repères. Et je dois faire partie de ses repères.

L'entretien avec les parents peut commencer. ”

 

 

 

Dominique Friard

 

 

 

Les attitudes des soignants au cours de l’accueil

 

L’accueil est le premier de ces petits soins du quotidien, ces soins de rien qui ne payent pas de mine mais sans lesquels aucune démarche de soin ne peut tenir. En théorie, rien ne devrait être plus simple qu’accueillir une personne en souffrance psychique. Pour bien accueillir, il suffirait d’être accueillant. L’histoire de M. Dugarry, de Christian, de Natacha au CMP voire de Françoise montre que tout cela n’est pas évident.

En accueillant son hôte, le Romain lui remettait la moitié d’un objet, généralement une tête de poisson ou une tête de bélier en terre cuite, et gardait l’autre moitié. C’est ce que les grecs appelaient le “ symbolon ”. Ainsi étaient scellés par ce geste et par ce symbole, le pacte et l’attachement des deux personnes. Sur ces objets étaient gravés les noms des contractants. Cette dimension est d’une certaine façon toujours présente.

L'accueil c'est la réception que l'on fait à quelqu'un. L’étymologie  est triple : il s'agit de “ cueillir ”, de “ choisir ” et de “ rassembler ”. “ Recevoir ”, toujours “ se dit des choses qui recueillent, contiennent ce qui coule, ce qui vient aboutir ”.

Tout soignant un peu au fait des pratiques sait que le temps d’accueil est un moment important dans l’accompagnement du patient souffrant de psychose. Qui a entendu un de ces voyageurs immobiles lui décrire dix ans après son entrée à l’hôpital, les mots et les attitudes de chacune des personnes présentes comprendra ce que nous signifions par là.

“ Je suis arrivé à Laragne avec les menottes aux poignets. C’étaient les pompiers qui m’ont amené. J’étais perdu, je ne comprenais rien. Je suis arrivé au moment du repas, il n’y avait plus rien à manger. C’est Santillano l’infirmier qui habite Saléon, qui m’a trouvé une clémentine. Il m’a dit:   “ Mange, ça te fera du bien. ” Ca m’a rassuré. C’était la même chose que me disait ma mère. Je me suis senti moins seul. 

Il suffit d’écouter pour entendre ces petites choses qui font que l’entrant se sent moins seul, qu’il se sent le bienvenu et non pas comme un chien dans un jeu de quilles.

L’accueil ne se limite pas à quelques règles de civilité, d’hygiène ou de sécurité. Il ne suffit pas, comme cela est fait souvent de demander aux patients s’ils sont satisfaits des soins dispensés, si l’attitude du personnel à leur égard, leur paraît aimable, peu aimable ou simplement professionnelle ... pour décrire la première rencontre d’un patient avec un soignant et une institution de soin.

La démarche qualité fait fleurir les protocoles d’accueil. Quelques “ professionnels ” se réunissent plantent le décor, définissent les différentes taches à accomplir, spécifient le rôle de chacun. Ils  testent leur protocole. Et bien souvent, ils ne font que poser l'Institution. Le sujet ne sait même pas qu'il va arriver, il est encore chez lui, ses voix ne le persécutent même pas encore, il n'est même pas dans l'ambulance, qu'il est déjà “ nôtre ”, que déjà, l'Institution est là, qu'elle pose l'accueil, que cet accueil ne se fera pas de personne à personne, mais par des professionnels responsables ou délégués, propres à hospitaliser tout patient/personne soignée et à accueillir tout accompagnant ...

“ Conditions générales de l'accueil, dans la première heure du patient hospitalisé en psychiatrie générale ”

“ A l'arrivée du patient et de ses accompagnants l'infirmière doit avoir :

- une attitude d'écoute bienveillante propre à l'accueil,

- une tenue vestimentaire correcte,

- un accueil avec le sourire au patient et à ses accompagnants. ”

Sans commentaire.

A propos, que disent les accueillis ?

 “ Enfant, j’ai toujours été très agressif. Ce qui m’empêche de vivre aujourd’hui, c’est l’angoisse. La première hospitalisation, c’est un peu flou dans ma tête. Je ne me pose jamais. Les journées sont longues. Mon arrivée ici, ca me parait très lointain. En fait ça fait trois semaines que je suis ici, mais ça me parait tellement loin. Je demande de l’aide, après, j’en demande plus. Je ne me livre jamais complètement. J’ai souvent l’impression d’être en porte à faux et je n’ai pas l’impression d’être aidé. Je ne crois pas que je puisse être aidé. Les infirmiers, je les mets mal à l’aise. Comment pourraient-ils m’accueillir ? Je ne m’habite pas. ”

“ Ce qui m ’a le plus marqué dans l’accueil, c’est le cadre, ça sent pas l’hôpital, le personnel est à l’écoute. Je ne me sens pas bien du tout, mais c’est chouette, c’est refait à neuf, ça montre qu’on se soucie de nous ”.

“ Lorsque je suis arrivé à l’hôpital général à Gap, je ne comprenais rien.. Des gens m’ont sauté dessus,  ils m’ont fait une piqûre. C’est le pire souvenir de ma vie. J’ai passé la nuit à poil sur un brancard. J’appelais à l’aide et personne ne répondait. A Laragne, où j’ai été transféré le lendemain, j’étais un peu groggy. Au début, je ne me suis pas rendu compte où j’étais, et quand je me suis réveillée, j’ai commencé à frapper à coups de chaise contre la fenêtre, pour m’échapper. Une infirmière, Eliane, est arrivée et m’a demandé ce que je faisais. C’est alors que je me suis rendu compte que la porte était ouverte, ce qui m’a rassuré et m’a calmé instantanément. ”

Chaque accueil est singulier, unique et pluriel. Nous pourrions bien interroger mille patients que nous ne serions guère plus avancés. Il s’agit à chaque fois d’un récit, d’une réinterprétation de ce qui a été. Le récit est toujours le même et pourtant différent. Quelque chose se serait sédimenté là. Il suffit d’un événement relationnel pour que la temporalité réapparaisse et modifie imperceptiblement le récit. Et c’est pour cela qu’il faut interroger constamment l’accueil. Pour induire un peu de mouvement.

L’accueil c’est la rencontre entre une personne et une institution, entre deux personnes dans une institution, mais aussi et surtout entre deux temporalités. C’est sur le pas de la porte que se produit la rencontre. L’accueil se joue, là, dans les vingt premières secondes. D’abord, c’est le temps du regard, où celui qui regarde est aussi regardé. Et dans ce même temps, se noue une histoire qui commence à regarder et l’un et l’autre. C’est ensuite le temps pour comprendre où chacun est cueilli, saisi, choisi, et où les perceptions se rassemblent pour prendre un sens, comme une première inscription. C’est enfin le temps de l’action, où le pas de la porte sera franchi, où le patient sera un “ entrant ”. Nul retour en arrière ne sera plus possible. Il y aura un devenir “ soigné ” de l’accueilli, et un devenir “ soignant ” de l’accueillant.

Mais ne croyez pas en être quitte pour l’accueil. Si accueillir, c’est faire en soi une place à l’autre, on n’en finit pas d’accueillir. Pour que l’accueil ne cache pas le soin, il faut que chaque lieu puisse être un lieu d’accueil, que chaque instant puisse être un temps d’accueil.

Il y a un paradoxe dans l’accueil. Nous devons d’un côté considérer le patient comme quelqu’un qui souffre et qui d’une façon ou d’une autre a besoin de notre aide (donc comme un potentiel objet de soin). Nous devons de l’autre côté le penser comme quelqu’un qui n’a absolument pas besoin de nous pour ce qui est l’essentiel de sa vie et donc comme un sujet qui nous est étranger et auquel nous sommes étrangers.

Nous ne pouvons le considérer comme un sujet que si nous nous considérons nous-mêmes comme des sujets, que s’il nous est possible de vivre sans avoir besoin que quelqu’un ait besoin de nous. Pour cela nous ne devons pas nous considérer comme des pseudopodes du médecin, comme des exécuteurs de tâches prescrites, comme des professionnels dépendants.

Autrement dit, nous ne pouvons accueillir et recueillir ce que l’autre a à nous transmettre que si nous avons préalablement éclairci notre rapport à l’autre, notre rapport au soin, à la souffrance.

Qu’est-ce donc qu’accueillir ?

Accueillir, c’est se préparer à l’accueil. C’est ranger sa maison, enlever la poussière, mettre quelques fleurs dans un vase pour faire joli, accueillant, c’est avoir envie de recevoir l’autre tel qu’il est, avoir envie de lui faire plaisir, se souvenir de la dernière fois où l’on s’est rencontré, c’est quelques images, quelques réminiscences. C’est s’habiller le cœur. Nous n’avons jamais fini de considérer le patient comme un sujet. C’est un véritable travail sur soi, une ascèse. C’est un peu ce que décrit l’arrivée de Christian et de sa famille dans l’unité.

Théorie que tout cela ! S’il fallait attendre d’être prêt à accueillir les patients pour les recevoir, s’il fallait attendre d’être suffisamment nombreux, suffisamment disponibles pour cela, il n’y aurait pas beaucoup de patients hospitalisés ! Est-on mieux accueilli chez les riches que chez les pauvres ? Est-on mieux accueilli chez un couple prêt à se séparer qui signe un armistice le temps de nous faire bon accueil ou chez un couple d’amoureux passionnés qui ne pense qu’à son bonheur ?

La façon dont on donne vaut mieux que ce qu’on donne. Lorsqu’on accueille quelqu’un, une fois les formalités de politesse accomplies (elles sont importantes mais l’accueil ne se limite pas à cela), tous ne se jettent pas sur les invités pour les soumettre à un feu roulant de questions. On prend son temps, on a toute la soirée pour cela. On laisse venir. Il y a des préliminaires, comme en amour.

Lorsqu’un patient arrive dans l’unité, c’est un peu comme cela. Il a besoin de se poser, de faire halte dans un lieu d’étape, de souffler. Offrons lui un bon fauteuil, rassurons le, enveloppons le, entourons le d’attention, s’il peut le supporter. Certains voyageurs, certains patients ont vécu des événements tellement difficiles qu’il faut savoir les laisser seuls. Etre là, pas trop loin, attentifs, mais les laisser se récupérer à leur rythme. Si ce que la personne a besoin, c’est de se reposer, permettons lui de le faire. Il sera toujours temps demain de reparler de tout cela. Surtout si parler, verbaliser, lui demande un effort. Si elle éclate ou si elle est prête à exploser, si une immense colère la fait déborder, la fait sortir d’elle-même, accueillons la, essayons de la rassurer, contenons la. Ici, il y a quelque chose qui résistera. Et alors viendra le lendemain, le temps de l’entretien, laissons là notre recueil de données, ces questions une fois pour toutes. Accompagnons ce que le patient aura à nous dire. C’est une marque de confiance, c’est l’aboutissement d’une relation, d’une attention à ce qui nous entoure, d’une attention au patient. On n’extorque pas les données, ça n’est pas un interrogatoire, c’est une cueillette. On cueille les confidences au vol, on comprend à demi mots, on reformule juste ce qu’il faut.

Parfois, il suffit d’un entretien pour que le patient puisse dépasser ce qui l’agressait. Alors, c’est le bonheur. Mais attention. Il faut savoir s’arrêter, mettre une limite, que le sujet ne se vide pas, qu’il n’ait pas l’impression de tout donner lors d’un premier entretien et qu’il ne lui reste plus rien en lui ensuite. Il faut savoir apprécier sa confiance, ces petits moments de grâce comme quelque chose de rare et de précieux. Apprécier le don et donner à notre tour.

Et quand çà ne parle pas parce qu’il y aurait trop à dire, parce que nous sommes dans l’indicible, nous avons d’autres sens pour recueillir ce que l’autre ne peut ou ne sait nous transmettre. Nous pouvons écouter avec les yeux, avec l’odorat, le tact, le peau à peau. Tout un paysage sensible se met en place qui nous renseigne sur la patient mais aussi sur nous. Ce que nous ressentons est tout autant à recueillir que ce que le patient ressent. Se dessine alors un paysage d’une richesse telle que les mots aussi précis soient ils ne peuvent qu’approcher. Ce paysage est d’autant plus riche que nous sommes à la fois ceux qui rêvent devant le paysage, le paysage lui-même et dans le paysage d’un autre rêveur.

Et que ce rêveur soit sur le seuil, sur le lieu du passage, qu’il soit à l’intérieur de l’extérieur et inversement, que le navigateur ailé parte vers l’autre monde ou qu’il en vienne, nous sommes des témoins, des réveilleurs d’univers, des passeurs, des Siddhartas institutionnalisés.

L’accueil, çà s’invente sans cesse, des lieux, des soignants, des temps sont investis, et plus on veut le cartographier, le protocoliser, le décrire, plus il nous échappe. C’est un furet qui court, court, court, bien malin qui pourrait le rattraper.[1]

Tout cela est bien joli, nous direz-vous, mais quelle conduite à tenir, quelle attitude adopter lors de l’accueil d’un patient ?

 Allport définit l’attitude comme “ une disposition mentale et nerveuse, organisée par l’expérience et qui exerce une influence directrice ou dynamique sur la conduite de l’individu par rapport à tous les objets et à toutes les situations avec lesquelles elle est en liaison. ... Une attitude est essentiellement une conduite anticipée, l’amorce d’une action qui n’est pas nécessairement accomplie. Dans ce sens, l’attitude est plus dynamique et annonce mieux les lignes du comportement que l’opinion ou l’idée. ”

Accueillir, c’est donc bien anticiper l’arrivée d’une personne, se préparer à la recevoir. Concrètement ? Comment savoir que l’on réagit de la bonne façon, que l’on est suffisamment accueillant ?

L’attitude apparaît comme une disposition interne qui sous-tend une réponse favorable ou défavorable à un objet ou à une classe d’objets du monde extérieur ou social. En tant que disposition interne, l’attitude apparaît difficilement observable. Elle ne peut qu’être inférée à partir des réponses verbales et comportementales. “ L’attitude est aussi une disposition individuelle : l’individu est le lieu où se forme et se modifie une attitude ;  elle est le produit et le résumé de toutes ses expériences, directes ou socialement relayées, avec l’objet ou la classe d’objets. L’attitude possède aussi une signification sociale : au niveau individuel, le milieu social fournit des modèles et des supports ; au niveau interpersonnel, la communauté d’attitudes est une base d’attraction mutuelle et de formation des groupes ; au niveau collectif, la distribution des ressemblances et des différences individuelles dans une société constitue un fait sociologique. ”

L’individu aurait ainsi une disposition interne à être à l’écoute. Disposition individuelle certes, disposition dont il est responsable, qu’il doit assumer et parfois en recevant des réponses inciviles, voire agressives ou violentes. Cette attitude est certes le produit de toutes ses expériences directes avec les patients mais également celles qui sont relayées socialement.  En ce sens l’accueil se travaille collectivement.

Ensemble à trois composantes (affective, cognitive, conative) l’attitude remplit quatre fonctions :

- la fonction d’ajustement (chercher ce qui est agréable ou qui valorise et fuir les expériences désagréables en utilisant des attitudes qui ont réussi dans des circonstances plus ou moins proches) ;

- la fonction d’expression (chercher les attitudes qui permettent de s’exprimer, de montrer ses valeurs, son être ce que favorise l’appartenance à un groupe)

- la fonction de connaissance (ce qui permet d’appréhender le monde en fonction d’une vision, d’une culture, d’un vécu, etc.)

- la fonction de défense (afin d’éviter de prendre conscience de ses propres faiblesses ou de la réalité extérieure mise en place de mécanismes de protection qui peuvent se traduire par des attitudes de rejet, de froideur, de distance, etc.).(8)

Pour accueillir Christian, l’infirmier fait en sorte de s’ajuster à la demande de Christian et de sa famille, il s’ajuste notamment à sa surdité et à son mutisme. Il cherche les attitudes qui lui permettrons de s’exprimer (essentiellement corporellement) et de respecter des valeurs fondées sur l’écoute et l’accueil. Il appréhende la situation crée par l’arrivée de Christian à partir de ses connaissances sur la surdité et sur les réactions des sourds-muets à la frustration. S’il est à l’écoute de la famille, il met en place des mécanismes de protection afin d’éviter de trop coller à leur demande. Il fait en sorte de garder son libre arbitre, et la tête froide.

La relation d’incivilité que Jamet et Depré nomment “ anathèmes infirmiers ” repose sur la fonction défensive. Ses caractéristiques vont à l’encontre du soin qui vise la reconnaissance du malade comme sujet.

Jamet et Depré  identifient un certain nombre d’attitudes anathémisantes :

- L’évitement du malade (“ se réfugier en permanence dans la pharmacie, dans la pièce du personnel ou dans un bureau, ne jamais discuter avec les patients, ne pas leur tendre la main, éviter de les regarder en face, se trouver des excuses pour échapper à la relation dès qu’ils nous adressent la parole, ” etc. ); 

- Les remarques déplaisantes et le rappel des défauts du malade ;

- Réduire le malade à un simple diagnostic médical ;

- Prendre en considération ses propres désirs et non ceux du patient ;

- Omettre de lui donner les informations utiles ;

- Attitudes de  condescendance et de suprématie (faire sentir au patient qu’en accédant à sa demande, on lui fait une grande faveur) ;

- Accorder une importance excessive aux règlements (les protocoles sont un outil remarquable pour anathémiser le patient);

- Gestuelles corporelles (mimiques, ennui, etc.) ;

- Ironie, plaisanterie

- Avoir des jugements de valeur, attribuer des attitudes morales.

Confronté à de telles attitudes le patient ne saurait être rassuré par le soignant, ni par l’équipe. Au contraire. Aucune relation d’aide thérapeutique ne saurait advenir. L’ambiance globale de l’unité s’en trouve corrompue. Les réactions d’incivilités du patient peuvent fleurir et les soignants se plaindre de sa violence.

Jamet et Depré décrivent également les attitudes positives que doivent rechercher les soignants qui désirent s’impliquer dans la relation :

-          L’établissement de liens de confiance réciproques;

-          Etre disponible dans sa relation avec le patient ;

-          Empathie ;

-          Regard ;

-          Ecoute ;

-          Temps de sensibilité.

 



[1]   DIGONNET (E), FRIARD (D), LEYRELOUP (A.M), RAJABLAT (M),  L’accueil : faire en soi une place à l’autre, in Vie Sociale et Traitement, N° 62 , pp. 17-23.

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