Comment ça marche ?

COMMENT ÇA MARCHE ?

 

Ecoute, apprivoisement, accompagnement, relation d'aide, contenance, suppléance, incitation, sociothérapies tout cela ne sert à rien si ce n'est inscrit dans une démarche de soins. Aucun soignant n'est propriétaire de ce qui se noue entre le patient et lui. Toute relation établie avec le patient a l'institution soignante comme cadre et le plan de soin instauré comme référence.

La démarche de soin est une méthode qui pourrait à terme modifier de fond en comble la prise en charge des patients psychotiques. Correctement comprise, grâce à la permanence induite par l'écrit, elle permet de prendre date, de poser des repères dans le temps, d'évaluer les actions entreprises. Elle permet également d'organiser le soin infirmier et constitue en quelque sorte la mémoire des différents soins entrepris pour un patient donné. L'histoire de Monique, malgré sa brièveté montre combien cette écriture du soin, cette trace de ce qui a été fait, de ce que le patient nous a transmis est nécessaire. Sans mémoire, le moindre accompagnement se transforme en un travail d'Hercule qui se répète inchangé mois après mois, et qui use le soignant comme le patient.

Chacun s'accorde à reconnaître que la démarche de soins - méthode organisée et systématique dont le but est de donner des soins infirmiers individualisés- se décompose en cinq étapes : le recueil ou cueillette des données, l'analyse des données (diagnostic infirmier), la planification, la réalisation et l'évaluation.

 

Le recueil de données

 

Parmi ces cinq étapes, la plus importante nous semble être celle du recueil des informations qui va orienter l'ensemble de la démarche. Elle débute à l'entrée du patient dans l'unité de soins et se poursuit tout au long de son séjour, constamment enrichie et constamment remise en cause. Elle ne saurait être exhaustive. Toutes les étapes de la relation soignant/soigné, toutes les activités proposées auront également pour but de recueillir des données qui permettront de réactualiser la démarche. Quelles que soient les informations recueillies, leur qualité, le domaine sur lequel elles portent, le patient ne saurait s'y résumer. De ce point de vue, nous sommes dans une quête sans fin. Nous ne saurons jamais le “Tout ” d'un patient. Caroline ne saura jamais tout de Monique. Ce qui compte c'est aussi ce que nous ignorons du patient, et ce que nous supportons d'ignorer.

L'essentiel nous paraît être de considérer le patient comme un sujet. Considérer Monique comme un sujet, c'est entendre ce qu'elle nous dit à propos de ce besoin d'acheter et acheter encore, c' est constamment tenter de trouver un équilibre entre ce désir qui sourd d'elle et qui n'entend pas le langage de la réalité et l'angoisse qui la prend quand elle est confrontée à un impossible, à une limite. C'est renoncer à nos stratégies les mieux huilées, les mieux pensées pour permettre à une partie de ce désir de se frayer un chemin. C'est travailler sur nous-mêmes pour supporter ses attaques constantes contre le lien soignant/soigné.

Nous ferions même de ce “considérer le patient comme un sujet ” le premier temps réel de la démarche de soins, un préalable indispensable sans lequel nous ne saurions légitimement en parler.

S'il existe plusieurs façons de recueillir des données (lecture du dossier, renseignements fournis par la famille ou par ceux qui accompagnent le patient, observations infirmières, entretien médical, etc.), l'entretien infirmier nous apparaît comme une étape indispensable, celle qui légitime la future démarche de soins. Que cet entretien soit formalisé comme nous en verrons des exemples ou qu'il ne le soit pas comme celui que Caroline improvise pour tenter de cadrer Monique.

Il est inacceptable que des soignants puissent faire des démarches de soins sans avoir recueilli ce que le patient peut exprimer de son état, du sens qu'il lui donne, de ses ressources, du plan de soin proposé. Ce temps de recueil de données n'est pas qu'une étape de la démarche de soins, c'est également le premier temps du soin. Prendre le temps d'écouter le patient, pour le contenir, le rassurer, lui présenter un lieu de soin souvent vécu comme inquiétant. Il n'est pas forcément besoin de grand “ tra la la ”, d'entretien formalisé pour cela. Le temps d'inventaire peut faire office d'entretien infirmier ou permettre de recueillir des données. Quoi de plus intime que le linge que l'on emmène avec soi ! L'infirmier peut admirer un pull-over tricoté main par la grand-mère du patient et se rendre compte qu'existe là un lien important pour le patient, ou demander au patient qui a un tee-shirt de Johnny Halliday s'il en est un fan. Il y a là un matériel facile à utiliser qui nous donnera de nombreux renseignements (notamment sur l'inscription sociale du patient) et nous permettra de nouer une première relation vécue sur un mode non-persécutif. L'expression recueil de données peut apparaître un peu sèche, un peu technocratique. Il s'agit en fait de faire connaissance, de se présenter, de définir également des règles communicationnelles. Il s'agit de faire au patient une place en nous comme s'il était un étranger qui arrive épuisé d'un long voyage (c'est souvent le cas).

 

L'analyse des données

 

Le deuxième temps, ou temps d'analyse des données, n'est pas un temps moins important, ne serait ce qu'en raison du fait que recueillir des données pour recueillir des données ne sert à rien. Il faut tenter de donner un sens à ces données, les interpréter.

Ce temps d'analyse et de synthèse des données tend aujourd'hui à se confondre avec le diagnostic infirmier. Nous pensons qu'il s'agit là d'une imposture théorique. En aucun cas le temps d'analyse des données ne peut se confondre avec le diagnostic infirmier. Le diagnostic infirmier ou énoncé clinique infirmier devrait être un troisième temps de la démarche de soins. Les données recueillies le sont parfois en vrac, certaines concernent l'assistante sociale, d'autres le médecin. En passant directement au diagnostic infirmier, on risque de ne pas prendre en compte des données pertinentes, de contribuer à une perte d'informations et surtout plus grave d'oublier le patient et de ne plus voir de lui que le problème.

L'analyse implique un temps de recul. C'est le temps où nous nous dégageons, où nous nous posons pour relier entre elles les différentes perceptions que nous avons du patient, les messages parfois contradictoires qu'il nous envoie. Analyser, c'est décomposer le tout qu'est le patient en un certain nombre d'éléments qui vont nous permettre de nous en faire une représentation, une théorie, et donc d'imaginer des actions possibles. Analyser les données signifie décrire ce qu'il en est du patient, de sa maladie, de son histoire, de la façon dont il la vit habituellement, dont il la vit aujourd'hui, essayer de comprendre ce qui l'a conduit aujourd'hui à décompenser.

Il s'agit ensuite d'aboutir à une synthèse provisoire, synthèse qui prenne en compte les symptômes psychiatriques, l'explication psychodynamique, les données sociales, sa perception de ce qui lui arrive, ce qui l'inquiète, ce qui lui pose problème. La synthèse succède logiquement à l'analyse. Elle consiste à recomposer un tout à partir des éléments distingués par l'analyse. Les deux opérations sont indispensables au travail mental.

Monique vit seule chez elle au prix d'un accompagnement infirmier très lourd. Toute l'équipe du CATTP se relaie à son domicile pour supporter ses attaques contre toute relation. L'objet d'amour devient vite un mauvais objet et il n'y a qu'en multipliant les intervenants qu'on réussit à lui permettre de supporter de vivre en dehors de l'hôpital. Elle est à peine apaisée chez elle. Elle est régulièrement hospitalisée pour permettre aux uns et aux autres de souffler. Le moindre acte quotidien (aller à la banque, faire ses courses, etc.) déclenche une angoisse telle que les infirmières doivent l'assister dans chacun de ces actes. Elles doivent constamment s'interposer entre Monique et une réalité vécue comme inacceptable, insupportable. Et elles paient pour cette réalité, elles paient pour toutes les frustrations rencontrées par Monique. Elles sont comme une sorte de béquille qui lui permet de marcher dans le monde social, Monique claudique, trépigne, hurle certes mais elle marche. Abandonnée très tôt par sa famille, élevée en institution, elle a une peur panique de l'abandon mais ne cesse de tenter de le provoquer. L'équipe soignante est pour l'instant indispensable au fragile équilibre instauré.

 

Le diagnostic infirmier ou énoncé clinique infirmier

 

Ce n'est que dans un troisième temps que nous poserons un ou des diagnostics infirmiers. A confondre diagnostic infirmier et analyse des données, on cherche à faire rentrer le patient dans les petites cases de la taxinomie de la NANDA (Association Nord-Américaine de Diagnostic Infirmier), sans qu'il n'y ait la moindre pertinence clinique. C'est malheureusement ce qui se passe trop souvent. Le diagnostic constituerait ainsi un troisième temps de la démarche de soins. Il est énoncé en P.E.S (Problème, Etiologie, Signes).

Supposons Jordi un enfant hospitalisé pour une appendicite. Il pourra être angoissé par l'opération, par la rupture avec son milieu familial, par l'aspect déshumanisé du lieu de soin, etc. Cette angoisse pourra entraîner une insomnie. Nous serons alors fondés à poser le diagnostic infirmier de modification des habitudes de sommeil (Problème) liée à la crainte de l'opération, à la rupture avec le milieu familial, à la perte des points de repère habituels (Etiologie ou facteurs favorisants) se manifestant par des pleurs, par l'impossibilité de trouver le sommeil, etc. (Signes). Attention, le diagnostic infirmier n'est pas simplement le problème. C'est un problème, une source de difficultés lié à la façon dont le patient appréhende sa maladie, au sens qu'il lui donne, ce problème a des répercussions sur la santé du patient, sur son comportement, sur sa manière de se projeter dans l'avenir. Le terme “diagnostic ”  infirmier ne se réfère pas directement à la maladie mais à la réaction à la maladie et à ses conséquences. Le problème de Jordi n'est pas directement lié à l'appendicite mais aux conséquences de son hospitalisation. Les trois éléments décrits constituent ce que nous préférons nommer “ l'énoncé clinique infirmier ”. Il est évident, quoi qu'en disent les nursocrates, qu'ainsi pensé le diagnostic ou l'énoncé clinique infirmier ne peut être que spécifique à la personne considérée.

Dans l'exemple de Monique, on pourra identifier l'incapacité à renouveler sa garde-robe seule comme le problème, la difficulté à supporter la frustration et l'angoisse résultant de la confrontation à la réalité sociale comme les facteurs favorisants, et son look étriqué, son port de vêtements d'hiver, trop courts, l'isolement social que cela renforce comme les signes ou manifestations de ce problème. Nous n'identifierons ce problème qu'en référence à la demande de Monique qui veut s'acheter des vêtements jolis et demande de l'aide à l'équipe, aide qu'elle ne supporte pas, par ailleurs, de recevoir.

Si l'exemple Jordi apparaît simple, celui de Monique semble plus complexe. Lorsque le patient est atteint d'une pathologie psychiatrique, il n'est pas simple de différencier ce qui est un symptôme de la maladie et ce qui est une réaction à cette maladie. Ainsi par exemple, les troubles du sommeil chez une personne souffrant de psychose maniaco-dépressive (PMD) ne sauraient être retenus comme problème vus qu'ils sont un signe de l'état maniaque. Il ne sont même pas un symptôme dans le sens où le patient ne s’en plaint pas, bien au contraire. Il en va de même concernant le délire pour une personne atteinte de schizophrénie. Ce n'est pas en le rebaptisant “perturbation des opérations de la pensée ” que l'on résout la difficulté. Pour avancer, il faut modifier notre état d'esprit et cesser de nous demander en quoi cette personne est psychotique, schizophrène, etc. mais en quoi elle ne l'est pas.

Qu’il s’agisse de Monique ou de Jordi, la démarche de soins, ne se substitue pas au rôle prescrit ou délégué. Les traitements prescrits sont donnés, les prescriptions médicales sont exécutées. La démarche de soin porte sur le rôle propre infirmier, et donc, entre autres sur l’esprit dans lequel nous exécutons les prescriptions médicales. La démarche de soin enveloppe en quelque sorte notre façon d’exécuter la prescription, d’écouter le patient, de l’informer. C’est elle qui donne du sens à ces actes.

 

La planification des soins

 

L'étape de planification des soins succède à la collecte, à l'analyse et à l'interprétation des renseignements recueillis, à la formulation d'hypothèses diagnostiques. Elle comprend l'énoncé des objectifs à atteindre et la planification proprement dite des moyens et des actions nécessaires à l'atteinte des objectifs fixés. Les soignants ont parfois des difficultés à différencier “objectifs ” et “actions ”. L'objectif c'est ce que le patient doit arriver à réaliser, l'action c'est ce que l'infirmier doit faire ou mettre en place pour permettre au patient d'atteindre les objectifs que les deux partenaires du soins se sont fixés.

Ainsi définie la démarche de soins ne peut s'effectuer qu'avec la collaboration active du patient. Comment pourrait-il atteindre des objectifs qu'il ignore ? Cette démarche de soins devient ainsi le fruit d'une négociation entre soignants et soigné. Chacun en est le garant. Il s'agit alors véritablement d'une autre façon de soigner, de concevoir la place du soigné dans une relation qui n'est plus uniquement subie. Nous pouvons valablement employer le terme de patient/citoyen. La relation soignant/soigné n'est plus une relation despotique entre un objet malade, infantilisé et un super soignant qui, auréolé d'un savoir qu'il voudrait plus ou moins scientifique sait ce qui est bien pour le malade mais une relation démocratique basée sur la réciprocité, où chacun donne et reçoit de l'autre.

Le plan de soin comprend d'abord l'énoncé du diagnostic infirmier, issue de l'analyse et de l'interprétation des données, puis l'objectif visé par le patient. Aller dans une maison de retraite n'est pas un objectif de soins, c'est un projet social. L'objectif ne saurait être l'annulation pure et simple du problème comme cela est écrit dans la plupart des ouvrages consacrés au diagnostic infirmier. L'objectif, c'est ce que le patient va accepter de modifier dans sa façon de percevoir sa vie, sa maladie, dans sa façon de se comporter pour agir sur la “cause ” de son problème (celle qu'il identifie). Sa perception peut être aberrante, il n'empêche que nous n'avons pas d'autre levier. L'essentiel en cette matière n'est pas directement l'action que nous accomplirons, c'est-à-dire le “ faire ” mais de mobiliser le patient, de l'amener à être acteur du soin, et la relation qui se noue avec le soignant.

Si nous reprenons l'exemple de Monique, l'objectif commun est qu'elle achète des vêtements, ce qui suppose qu'elle accepte que Caroline l'accompagne à Forcalquier et qu'elle supporte les différentes frustrations inévitablement rencontrées et l'angoisse à laquelle cela va la renvoyer.

Vient ensuite l'intervention ou action qui correspond aux moyens utilisés pour atteindre les objectifs.

Revenons à Jordi, et à la modification des habitudes de sommeil liée à la crainte de l'opération, à la rupture avec le milieu familial, à la perte des points de repère habituels se manifestant par des pleurs, par l'impossibilité de trouver le sommeil. Nous ne pourrons l'aider à trouver le sommeil qu'en le rassurant à propos de l'opération, qu'en l'aidant à trouver de nouveaux repères, ou en se référant à ses repères habituels. Nous lui proposerons d'énoncer tout ce qui l'inquiète, tout ce qui lui manque (objectif). Nous essaierons ainsi de repérer ses rituels d'endormissement, nous contribuerons à le rassurer, nous verrons avec lui ceux qu'il est possible de respecter. Nous lui proposerons de téléphoner à sa mère. Si cela s'avère nécessaire nous lui reparlerons de l'opération. Nous conclurons par un conte. Toutes ces actions ont pour but de le rassurer et donc de l'aider à trouver le sommeil. Il est évident qu'il y a un “faire”, mais ce “faire ” sera insuffisant s'il n'est étayé sur un “être ”. Nous aurons non pas à faire la  “mère ” mais à “être ” une mère cette nuit là, pour cet enfant là. C'est la qualité de l'interaction que nous saurons instaurer qui permettra à l'enfant de trouver le sommeil. Cette qualité d’interaction existe dans les actes inscrits dans le rôle propre infirmier mais également dans la réalisation de ce qui est prescrit par le médecin. Si nous lui donnons son traitement sans lui parler, sans lui expliquer le pourquoi et le comment de ces médicaments, si nous ne lui expliquons pas pourquoi il doit rester a jeun, nous détruisons tout ce que nous sommes en train de faire. Il ne saurait y avoir de clivage entre la prescription médicale et la démarche de soin. L’un implique l’autre et lui donne du sens.

L'accompagnement de Monique par Caroline est préparé. Caroline a essayé d'amener Monique à anticiper la sortie, elle a détaillé avec Monique les différents vêtements qu'il lui faudrait s'acheter, elles ont calculé à combien cela reviendrait, elles ont demandé à la tutrice l'argent nécessaire. Le détail des achats programmés semblera surréaliste au lecteur. Mais il faut savoir qu'en fait de revenus Monique n'a qu'une allocation d'adulte handicapé (AAH) et si elle dépense trop, elle ne pourra ni manger, ni payer son loyer. Monique est bordée, engoncée dans une réalité financière difficile et le rôle de l'infirmière est de l’aider à accepter ces limites inacceptables. Le début du texte montre que Monique en a intégré suffisamment pour que quelque chose de ce travail préparatoire serve et la prépare à la frustration. Mais la stratégie abandonnique de Monique déjoue constamment ce que met en place Caroline. Autrement dit pour que Monique puisse faire ses achats, il faut travailler sur sa capacité à accepter la frustration avec un niveau d'angoisse supportable. C' est ce que tente de faire Caroline.

Toute action infirmière a nécessairement au moins trois dimensions : une dimension technique (qu'il s'agisse de poser une perf, de réaliser un entretien d'aide ou d'aménager des respirations dans l'accompagnement de Monique), une dimension relationnelle (qu'il s'agisse de proposer un bassin, de réaliser un examen sanguin ou d'accompagner un patient pour une démarche) et une dimension éducative (la plupart des soins proposés se réfèrent à une forme, à un modèle médical que nous transportons souvent à notre insu, la planification des achats de Monique en est un bon exemple). Chaque action mise en place dans le cadre de la démarche de soins doit prendre en compte ces trois dimensions.

 

L'évaluation

 

Ultime étape de la démarche de soins, l'évaluation est souvent la plus négligée. Au cours de cette étape, l'infirmière compare les résultats obtenus dans les trois dimensions du soin avec les objectifs fixés et examine l'évolution relative aux facteurs favorisants et face au problème rencontré.

Dans le cas de Jordi, l'évaluation sera simple à effectuer. Rassuré, il s'endormira et envisagera l'opération avec moins d'inquiétude.

Dans l'exemple de Monique, nous apprécierons que les vêtements ont pu effectivement être achetés, mais surtout qu'elle ait pu supporter la frustration, et gérer l'angoisse afférente. Et de ce point de vue, l'objectif n'a pas été atteint. Il faut donc recommencer toutes les étapes et proposer des actions complémentaires. Certes, Caroline a accompli avec Monique un acte de la vie courante qu'elle n'aurait pu faire par elle-même mais le but doit être d'amener Monique à réaliser ses achats seule. 

Esquissées à gros traits, simplifiées telles sont les étapes de la démarche de soins. Nous y reviendrons, en débattrons, en décrirons la complexité, l'éventuelle inadéquation à nos pratiques.

 

Quelle place a la démarche de soins dans le projet thérapeutique d'une unité ?

 

Si pendant l'essentiel de leur histoire professionnelle, les infirmiers ont été considérés comme des exécutants des prescriptions médicales, comme des auxiliaires médicaux, il n'en va plus de même aujourd'hui. Le rôle infirmier comprend un rôle “ délégué ”, prescrit, marqué, encadré par le médecin et un rôle “ propre ” dont l'infirmier est responsable, et qu'il peut déléguer aux aides-soignantes. La diminution des effectifs médicaux renforce encore cette autonomie infirmière au point que dans de nombreux services, notamment psychiatrique, l'essentiel du soin réel repose sur les infirmiers. L’histoire de Monique montre bien qu’en dehors d’une consultation par mois, son psychiatre a rarement l’occasion de la rencontrer. Il n’en va pas de même pour les infirmières du CMP- CATTP Le Club, constamment sur le pont à accompagner, à écoper. Si à l'hôpital général, la notion d'actes prime, il n'en va pas de même en psychiatrie. A l'hôpital général, en clinique, quel que soit le nombre de chirurgiens, c'est un chirurgien qui opère. En psychiatrie, rien de tel : un infirmier peut parfaitement mener des entretiens, proposer des activités à visée psychothérapique. L'organisation hospitalière limite de plus en plus le psychiatre à un unique rôle de prescripteur. C'est dire l'importance de l'infirmier pour le patient lui-même et pour sa famille.

 

En quoi consiste l'activité infirmière ?

 

Qui lit le décret de compétence du 11 février 2002 a bien du mal à se repérer dans ce listing d'actes indigne d'une véritable profession. Peut-on énoncer tout cela d'une façon simple ? Le rôle infirmier consiste à aider la personne malade et son groupe de référence à accepter, intégrer, et dépasser la crise existentielle impliquée par la maladie en utilisant tous les éléments de la vie quotidienne hospitalière et extra-hospitalière, et notamment leurs aspects corporels, psychologiques, relationnels et sociaux. La crise ainsi évoquée comprend quatre phases : le  choc, le refus de la réalité pathologique et de ce qu'elle modifie dans sa propre vie, la reconnaissance de ces modifications et l'acceptation de la nouvelle réalité crée par la maladie, et enfin l'adaptation à cette nouvelle situation, avec la construction d'un sens nouveau à son existence. Cette crise nécessaire concerne le patient mais également son entourage qui doit traverser et dépasser les mêmes phases. 

 

L'infirmier et la crise existentielle

 

L'infirmier intervient à différents moments dans ce processus et de différentes façons. Il intervient lors de la découverte de la maladie, ou de la rechute qui se traduit souvent par une hospitalisation en traitant l'urgence, suivant en cela les prescriptions médicales. C'est lors de cette phase que le rôle délégué est le plus important. Mais il lui appartient déjà d'informer les familles et le patient tout en sachant que l'un et l'autre risquent de ne pas entendre ces informations, de les déformer. La phase de refus arrive vite. C' est en tout cas, à ce moment des premiers échanges, parfois conflictuels, que le dialogue débute. Il appartient également à l'infirmier d'effectuer tous les actes que le patient ne peut faire lui même (toilettes, repas, etc., ce que l'on décrit par nursing) tout en essayant de maintenir le maximum d'autonomie.

Il lui faut ensuite accompagner la phase de refus en sachant qu'à ce moment-là, la régression impliquée par l'hospitalisation est souvent insupportable pour le patient, qu'il refuse énergiquement les soins, et agresse parfois verbalement les soignants ou qu'au contraire, voire en même temps il se laisse glisser dans le système qui fait tout à sa place et tend à ne plus être autonome. Il doit gérer cette situation sur un plan relationnel, éducatif (il lui faut souvent expliquer pourquoi et comment il fait ces soins) et technique (les soins de base doivent être poursuivis). Les familles peuvent entrer dans la danse en se faisant l'écho des plaintes de leur proche, elles peuvent également se sentir dépossédée lorsque leur proche s'enfonce trop dans la régression. Il s'agit d'un aspect très complexe des soins, rarement évoqué à l'hôpital général, trop peu pris en compte en psychiatrie. Cette phase peut être plus ou moins longue, certains n'en sortent jamais et multiplient alors les hospitalisations, les rechutes. Petit à petit, grâce au travail relationnel des infirmiers, grâce à l'amélioration parfois de l'état somatique ou psychique (selon le motif d'hospitalisation et la gravité de la pathologie), grâce à la qualité de l'information délivrée par les soignants, grâce au travail sur lui-même accompli par l'entourage le patient accepte sa pathologie et les modifications qu'elle implique dans sa vie. Le rôle infirmier est toujours aussi essentiel à ce moment-là. Cette phase s'accompagne parfois d'un sentiment de colère ou au contraire d'une dépression. Il s'agit de permettre au patient de vivre ces sentiments et de les dépasser tout en poursuivant éventuellement les soins de base, tout en commençant à lui permettre de retrouver ses repères quotidiens C'est à ce moment où le patient et son entourage (chacun à leur façon et parfois chacun de leur côté) prennent pleinement conscience de ce qui a changé, de l'impossibilité de retrouver une vie comme “ avant ”. L'infirmier (en coordination parfois avec l'assistante sociale) a un rôle essentiel à jouer dans cette période. Il lui faut valoriser les progrès accomplis sans infantiliser le patient. Il lui faut responsabiliser les familles sans qu'elles se sentent un fardeau trop lourd à porter. Il lui faut permettre au patient d'être autonome sans que cette autonomisation se fasse aux dépens de l'entourage ou des soins. C'est à un véritable exercice d'équilibre que les différents partenaires du soin sont alors soumis. Là encore, certains patients, certaines familles restent coincés à cette étape et promènent une plainte perpétuelle, en attente d'une réparation qui ne viendra jamais.

Enfin, le patient, grâce aux rencontres avec les différents soignants, grâce au travail accompli par l'entourage, grâce à l'amélioration de son état physique et/ou psychique, grâce au travail de deuil qu'il a accompli lui-même s'adapte à sa nouvelle situation et lui donne un sens. Cette étape est préparée par toutes celles qui ont précédé, par la qualité de la présence infirmière et médicale. L'infirmier doit accompagner toujours, supporter la perte de pouvoir que cette étape implique, donner au patient et à sa famille les moyens d'apprécier par elle-même l'évolution de l'état du patient, lui apprendre à reconnaître les signes éventuels de rechute. L'ensemble des soins trouve là sa concrétisation : le patient doit être capable de gérer sa vie, donc sa maladie qui en fait partie mais n'en est qu'un aspect.

Il s'agit là, au fond d'une autre manière de décrire la démarche de soin et sa finalité.

 

Une démarche de soin infirmier mais une équipe pluridisciplinaire

 

Mais l'infirmier n'est pas le seul soignant présent auprès du patient. Médecins évidemment, psychologues, ergothérapeutes, assistantes sociales et bien d'autres professionnels accompagnent le patient, chacun en fonction de son rôle et de ses spécificités. On pourrait imaginer que chacun ait sa propre démarche de soin qu'il propose au patient. Sans harmonisation collective, il régnerait ainsi une gigantesque cacophonie. Chacun se disputerait les morceaux d'un patient écartelé entre les différents types de prises en charge. Le soin est également une question de sens. Aucune profession, ni aucun professionnel n'en est le dépositaire exclusif, pas plus l'infirmier que le médecin. La démarche de soin infirmier n'est qu'un des aspects du projet thérapeutique proposé à un patient donné.

 

La démarche de soins, un territoire à conquérir

 

Ainsi procéderons-nous tout au long de cet ouvrage. Nous partirons d’histoires cliniques, telle celle de Monique, travaillées dans le cadre d’une formation Ecriture et nous déplierons ensemble quelques-uns des questionnements théorico-cliniques qu’elles peuvent susciter dans le but de prendre une certaine distance avec la situation décrite. Nous invitons ainsi le lecteur à opérer un balancement constant entre la réalité d’un exercice infirmier en psychiatrie et une théorisation possible de ces situations, et notamment de la relation établie entre soignant et soigné. Nous considérons que le temps premier du soin est la rencontre avec le patient, que c’est elle qui doit nous mettre en mouvement. La théorie, ça n’empêche pas d’exister, énonçait Charcot. Certes, mais le soin ne se limite pas à quelques actes techniques, il est aussi une façon de penser, il renvoie à un certain nombre de valeurs humaines fondamentales auxquelles il nous appartient de ne pas renoncer. Nous emprunterons donc des chemins de traverse qui ne nous amènerons pas forcément dans les sentiers balisés par nos collègues anglo-saxons. On ne favorise l’autonomie de personne en s’enfermant dans une taxinomie. La liberté, l’autonomie, ça ne s’apprend ni d’infirmiers exécutants aux ordres du médecin, ni d’infirmiers calibrés à la pensée protocolisée, normalisée. Au fil des pages, vous découvrirez des soignants qui vivent et pensent le soin en liberté. Les styles, les regards, les valeurs, les priorités sont aussi divers que possibles. Vous y ferez votre marché. Vous vous sentirez proche des uns, plus éloignés des autres. Vous découvrirez des réussites mais aussi des échecs ; on apprend autant des uns que des autres. Nous vous invitons à explorer avec nous un territoire complexe avec ses déserts, ses oasis, ses monts vallonnés, ses autoroutes, ses chemins vicinaux. Vous nous accompagnerez dans l’enchevêtrement de ce qui apparaît parfois comme une jungle, vous avancerez avec nous, taillant votre route au coupe-coupe. La marche sera ardue, pénible. Vous éprouverez le besoin d’interrompre la lecture, de vous poser au point d’eau. Vous vous enfoncerez parfois dans des sables mouvants et vous vous agripperez à la clinique, seul boussole fiable dans un monde instable par nature. La démarche de soins, ce territoire que nous vous invitons à découvrir en notre compagnie est aussi un travail sur soi, sur l’accueil que l’on fait à l’autre. N’oubliez pas : La liberté, l’autonomie ça s’apprend par la liberté.

 

 

Dominique Friard

 

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