Démarche de soin et travail d'équipe

Démarche de soin et travail d'équipe

 

Récit “ clinique ”

 

 “ Je suis né le 12 octobre 1968 à Paris. J'ai deux frères et deux sœurs. Mon père travaille dans une manufacture, ma mère dans un bureau médical. A ma naissance, la famille déménage pour Grenoble afin de se rapprocher de mes grands-parents maternels. Jusqu'à l'âge de 9 ans, je mène une enfance normale, mais je suis néanmoins suivi par un médecin et une orthophoniste car je suis perturbé et souffre d'insomnies. L'année de mes neuf ans, mes parents divorcent. Mon père rejoint Toulouse, sa ville d'origine, et je reste à Grenoble avec ma mère. Je ne reverrais plus du tout mon père.”

Nous aurions pu commencer par ces quelques phrases.

Elles ont été prononcées par Christian Fobert lors d'une réunion de synthèse qui réunissait le Dr Caraboeuf, Annie Obéa, Nathalie Couyères, Jacques Debray et Christian lui-même.

Ce qu'il fallut de confiance à Christian pour prendre la parole en son nom propre, pour s'assumer comme un “je ” responsable de ce qu'il a fait, de ce qu'il désire. Ceux qui le connaissent ont du mal à imaginer une telle chose possible. Christian fuit les entretiens, parler l'angoisse. Pour éviter cela, aucun cocktail toxique ne l'effraie. Il ne s'épargnera aucun passage à l'acte. La prison sera même un refuge sûr. Tout plutôt que la parole.

Ce qu'il fallut de conviction, de constance à Nathalie, à Annie, à Jacques, les infirmiers, pour l'accompagner dans une telle démarche. Certes Geneviève Michel, l'infirmière au CMP, avait ouvert la voie. Faut-il écrire voie avec un “ x ”? Combien d'entretiens ont été nécessaires pour l'aider à apprivoiser cette angoisse ? J'imagine des entretiens enveloppant, une sorte de broderie infirmière, de la dentelle. J'imagine les mouvements de Christian, les tentatives de fuite, les “ j'en ai marre ”, les trésors d'ingéniosité déployés, la qualité de la réassurance de mes trois collègues.

“A 20 ans, je pète les plombs car mon frère qui n'a pas le permis de conduire se tue avec ma voiture que je lui avais prêtée. J'ai fichu sa vie en l'air. En rupture totale de liens avec ma famille, je fais ma première tentative de suicide.”

La parole de Christian se déploie en une forme étonnante, à la fois authentique et distancée, comme s'il avait intégré le regard des soignants dans ce qu'il reconstitue de son parcours. Le produit des entretiens et sa mise en forme oscillent entre proximité et distance, entre la parole brute et sa transcription travaillée, digérée dirais-je presque. Entre le dire et l'écrire, entre ce qui s'écrit et se dit en public, nous avons là un sublime exemple de démarche de soins.

Non, la démarche de soins n'est pas une version infirmière d'un discours médical énoncé comme le discours du Maître. Ce n'est pas non plus un nouvel avatar d'une objectivation du patient. C'est bien autre chose. C' est ce travail de proximité, cet accompagnement qui vise à permettre à un “je” non pas d'advenir mais de se faire entendre timidement. C'est une écoute arc-boutée sur le quotidien, une écoute qui se nourrit de l'ensemble des interactions soignants/soignés. C'est le travail de reconstruction de ce quotidien, travail effectué et par l'équipe infirmière et par le patient. Ce n'est pas un travail solitaire. C'est le produit des échanges, des réflexions de toute une équipe : du psychiatre au psychologue qui anime les séances de régulation. La démarche de soin ne s'effectue pas contre, mais avec, en respectant les places de chacun. C'est la démarche de soins entreprise par Annie, Jacques et Nathalie qui permet à Christian d'énoncer un projet : “ Revivre. Les autres fois, je ne pensais pas à m'en sortir. Ce sera propre chez moi, pas aussi propre dans ma tête.”

Quelle est cette obsession du propre qu'exprime Christian à cette occasion ? De quoi doit-il se purifier ?

Nous aurions pu présenter les différentes étapes de ce travail, un des premiers réalisés dans notre établissement. Nous aurions évoqué les difficultés liées aux entretiens. Nous nous serions interrogés sur ce type de pratiques.

Une partie de l’équipe avait rêvé d'un texte de ce genre. La parole de Christian se déployant et se faisant entendre comme jamais. Annie, Jacques, Nathalie en auraient été les fers de lance, mais enveloppés par la réflexion de toute une équipe, par le soutien de chacun. Nous aurions élaboré de concert. Chacun l'aurait enrichi de sa perception particulière de Christian et du travail accompli avec lui.

Nous avions rêvé d'un texte autour duquel, nous soignants de Provence aurions pu nous rassembler. Nous l'avons rêvé mais nous ne l'avons pas fait. Il ne s'agit pas de rêver mais de rassembler les énergies autour d'un projet. Et pourquoi devrions-nous avoir un rêve en commun ?

Jacques, Annie et Nathalie avaient un rêve en commun. Ils s'étaient fait les chantres de Christian, les défenseurs d'une certaine façon de percevoir le patient difficile qu'il est souvent. Ils se sont donnés les moyens de défendre ce rêve. Mais, nous équipe de Provence, ne leur avons pas donné les moyens de le défendre, de le présenter. Qui était présent de l'équipe infirmière lors de cette synthèse ? Annie, Nathalie et Jacques. Grâce à une planification imbécile, en vertu d'un investissement soignant qui commence parfois à 13 h 30 et s'achève à 21 heures, ils se sont retrouvés tous trois avec Christian ... sans public, sans oreilles pour écouter Christian, et écouter leur travail, sans regard auquel confronter le leur. Bien sûr, le Dr. Caraboeuf était présent (ce qui montre en passant que les médecins ne sont pas nécessairement opposés à la démarche de soin). Non ce qui leur a manqué, c'est l'attention de leurs pairs, c'est le regard et l'écoute de leurs collègues infirmiers (ce qui montre au passage que les obstacles à la démarche de soin sont peut-être plus à chercher chez les infirmiers eux-mêmes que chez les médecins ou dans de providentiels problèmes de temps). Ce jour là, l'équipe de Provence a joué l'arlésienne (ce qui n'est pas étonnant en Provence).

Il ne saurait y avoir de démarche de soins sans équipe, sans ce lien qui rassemble les soignants autour d'un projet commun. L’évaluation du fonctionnement global d’une équipe, à l’occasion, par exemple du bilan annuel d’activité apparaît ainsi comme un temps essentiel dans le fonctionnement d’une équipe.

Qu’en est-il réellement de la démarche de soins dans l’unité où nous travaillons ?

 

Equipe et démarche de soins

 

Le premier constat que nous avons pu faire en faisant retour sur les dossiers de l’année 1999, était pour le moins satisfaisant. A quelques exceptions près, chaque patient était vu en entretien d'accueil infirmier dans les soixante douze heures qui suivent son entrée dans l'unité. Le contenu de l'entretien était systématiquement reporté sur le document réalisé sous l'impulsion de Jean Jacques Bos, l'ancien cadre de l'unité auquel ce livre doit beaucoup. Cet entretien est le plus souvent d'excellente qualité. L'essentiel de ce que nous savons d'un patient qui vient d'arriver est en général contenu dans cet entretien dont la transcription est souvent plus détaillée que les notes prises à l'issue de l'entretien médical. Le patient est invité à raconter son histoire à sa façon, il retrace ensuite son anamnèse hospitalière jusqu'à l'actuelle hospitalisation dont il précise les motifs. Il répond ensuite aux cinq questions du portait chinois. Ces données recueillies s'achèvent par une analyse de la situation qui est présente d'une façon moins constante. L'entretien vise donc à recueillir la parole du patient et notamment son point de vue sur ce qui lui arrive. A partir de là, il est possible d'obtenir une alliance thérapeutique.

Les entretiens d'accueil sont effectués par plus de la moitié des soignants de l'équipe. Près d'un tiers des soignants pratiquent régulièrement ce soin.

Si les entretiens tendent à être systématiques, ils ne donnent lieu qu'une fois sur trois à une démarche de soins complète : c'est-à-dire avec énoncé clinique infirmier et planification des soins. Des soins sont proposés et planifiés une fois sur deux.

Si ces soins sont des activités, ils sont effectivement effectués la plupart du temps. Si ce sont des entretiens, ils ne sont pratiqués que par les infirmiers qui ont effectué l'entretien d'accueil, comme si cette démarche n'était pas lue ou comme si les entretiens proposés n'engageaient pas l'équipe toute entière.

Ainsi lorsque l'entretien d'accueil montre qu'avec Mme Norris, il est nécessaire de travailler autour du deuil de son mari, deux entretiens auront lieu dans la semaine, réalisés par les soignants qui ont mené le premier entretien. Aucun relais ne sera ensuite pris et cette piste de travail essentielle sera oubliée. Et lorsque des soignants recueilleront des informations autour de son vécu du deuil, ces informations ne seront même pas notées dans le dossier de soin.

La continuité observée autour des activités tient à la personnalité des infirmiers qui les animent. Ils font systématiquement le tour de tous les patients de l'unité pour leur proposer la participation à l'activité. Il en va ainsi de la relaxation, des groupes “Jeu de rôle ” et “Provence en poésie ”. Ainsi se ferait le lien entre entretien d'accueil et activités. En l'absence d'infirmiers référents, qui se sentent responsables de la prise en charge, les entretiens et les objectifs qu'ils poursuivent tombent dans les oubliettes. Il apparaîtrait ainsi qu'à Provence la démarche de soin n'engage que ceux qui mènent l'entretien d'accueil.

Quand une démarche de soin est définie, elle n'est en général suivie que par ceux qui l'ont formulée. La surveillance, les accompagnements, les soins somatiques sont le plus souvent suivis, en fait tout ce qui est à faire, à préparer, à organiser, et tout ce qui implique un déplacement. Le sens de ce qui s'accomplit tend, lui, à passer par profits et pertes. Pourquoi, comment semblent importer peu. Autrement dit, on fait plein de choses mais on ne sait pas forcément pourquoi on les fait. L'un donnera à M. Grevy tout son argent, l'autre le lui donnera  par petites sommes. Les uns comme les autres cherchent à favoriser l'autonomie d'Alain. On évalue peu ce que l'on a fait, même si on tend globalement à le faire de plus en plus souvent.

Si on s'intéresse de plus près aux soignants et à leur position quant à la démarche de soins, on se rendra compte qu'on peut diviser les soignants en trois catégories : ceux qui sont en mouvement, ceux qui sont en attente et ceux qui sont réticents, chaque catégorie représentant en gros un tiers de l'équipe. Selon les hasards du planning les démarches de soins seront plus ou moins respectées. Si travaillent les soignants en mouvement, les démarches seront suivies et reprises. Pris dans le mouvement les soignants en attente prendront eux aussi le relais. Si travaillent les soignants réticents, les soignants en attente suivront le mouvement.

Tout cela se modifie lorsqu'est hospitalisé un patient qui pose des problèmes que l'équipe n'arrive pas à gérer. La situation pourrit jusqu'à l'insupportable, jusqu'à ce qu'elle déborde lors des transmissions infirmières. L'équipe se rassemble alors. La plupart du temps, la situation se résout par une démarche de soins, ou par un équivalent de démarche de soins qui est suivie un temps jusqu'à ce que le patient aille mieux. Chacun repart ensuite de son côté.

Tout cela pose évidemment la question du rapport des soignants aux supports écrits et à la transmission. Si l'entretien d'accueil était résumé lors des transmissions infirmières, et si étaient annoncés les éléments saillants de la démarche de soins, peut-être s'agirait-il alors d'un engagement commun. C'est hélas, trop rarement fait.

La démarche de soins renverrait donc non pas à un fonctionnement individuel mais à un fonctionnement de groupe, à la façon dont fonctionne le collectif soignant.

Ainsi, pourrions nous lire plus souvent de telles évaluations :

“ Formule des demandes de soins, commence à vivre l'hôpital comme un lieu de soin et non plus comme un simple hébergement. Semble moins dans la manipulation (séduction et passage à l'acte) et davantage dans l'authenticité avec nous. Est capable de patienter lorsqu'on ne répond pas immédiatement à ses demandes. 

Semble toujours en proie à des angoisses très fortes mais parvient à en parler plutôt que passer à l'acte. Arrive à exprimer son manque de confiance en lui, néanmoins continue de prendre des toxiques mais peut en parler. Une relation de confiance s'installe. Constat d'échec quant à sa vie passée. Est capable d'analyser sa situation de façon réaliste (prison à venir, problèmes financiers).

Au sein de l'unité noue des liens affectifs “ sincères ” avec certains patients, heureux de pouvoir donner et recevoir. Avoue avoir besoin d'être cadré et d'avoir des limites.”

Travailler en équipe n'est pas simple. Il n'est pas besoin de la démarche de soin pour qu'existent des dysfonctionnements, des différences de sensibilité, des tensions mais elle met en évidence ces dysfonctionnements et attise les conflits.

Soyons clair, les conflits, les différences d'appréciation font partie du travail en psychiatrie. Dieu nous garde d'équipes sans conflits. S'il existe des conflits, il faudra parler, se rapprocher, faire des concessions, rapprocher les points de vue. Chacun met ainsi de l'eau dans son vin, fait un pas vers l'autre. Les oppositions des soignants entre eux sont souvent le reflet des conflits internes du patient. Entre les soignants qui cherchent à cadrer, à poser des limites et ceux qui visent à travailler autour du désir, à favoriser l'autonomie, le patient peut se construire. Entre les soignants “surmoi ” et les soignants “çà ”, son moi peut se rassembler à la condition que les points de vue des soignants se rapprochent et qu'un compromis thérapeutique soit trouvé.

Nous ne nous posons pas en détenteurs de savoir sur ce qu’est la démarche de soin en psychiatrie. Nous sommes en mouvement. Et c’est ce mouvement que nous tentons de décrire. Il s’en faut de beaucoup que la démarche soit appliquée partout et par tous les soignants. Tel quel il nous semble qu’il est possible de tirer un enseignement de nos succès, de nos errances et de nos ratés. Les médecins de l’établissement sont normalement réticents, ni plus ni moins que les psychiatres d’autres secteurs. Leur rôle n’est pas d’applaudir lorsque les infirmiers se responsabilisent. Il est d’en tirer partie pour offrir des soins de meilleure qualité. Leur réticence est pour nous un facteur dynamique, elle nous oblige à constamment aller plus loin, à être constamment être plus exigeant quant à notre réflexion et à nos pratiques.

Il n'est rien de plus difficile que de travailler en équipe. L'équipe est une vigne fragile qu'il faut savoir entretenir. Il faut tailler les ceps, sulfater, la protéger du gel. Chaque soignant, chaque un de nous est responsable de l'équipe. Notre récompense c'est que nos soins ne soient pas de la piquette mais un bon vin puissant et charnu qui se bonifie en vieillissant.

 

Dominique Friard, Lucienne Pinet (Mars 1999)

 

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