Entretien d'accueil infirmier

Entretien d'accueil infirmier

 

Récit “ clinique ”

Dans les 48 heures qui suivent l'hospitalisation, à distance de l'entretien médical initial, nous proposons au patient qui vient d'entrer, un entretien d'accueil infirmier qui permet d'introduire la démarche de soin et de personnaliser la prise en charge. Il est effectué par deux infirmiers, l'un prend en notes les paroles du patient, notes que le patient est invité à relire s'il le souhaite, et l'autre conduit l'entretien. Les soignants peuvent ainsi faire le point ensemble à l'issue de l'entretien. L'infirmier qui prend des notes, plus à distance, peut également intervenir s'il sent son collègue en difficulté ou s'il n'a pas perçu un élément important.

 Nom : Vologne              Prénom : Thérèse

Propos recueillis par : Nathalie Couyère, Corinne P.

Née le 22/02/72                                                         Adresse : HLM Les myosotis Gap

Habitat : studio                                                         Profession : Stage marionnettes

Personne à prévenir : sa mère même adresse             Mode d' hospitalisation : H.L.

N° S.S. : 2 72 02 etc.

Médecin traitant : Dr. Victor

 

Pouvez-vous nous raconter votre histoire ?

 

“ J'ai une sœur plus âgée que moi qui voyage un peu partout dans le monde. Je suis née à Besançon dans le Doubs. Mon père était gendarme. J'ai vécu dans les Pyrénées, dans les Alpes. On n'est jamais restés très longtemps. On suivait les mutations de mon père. Je suis arrivée à Gap vers 9/10 ans. Mon père est décédé quand j'avais dix ans.

A l'école, c' était pas bien du tout. J'avais du mal à suivre. J'étais au fond de la classe, à côté du radiateur. Je n'ai jamais écouté, ça ne m'intéressait pas. Ma sœur était déjà partie pour son tour du monde. Elle a fait sa valise vers l'âge de 16 ans.

Je me suis fait mettre à la porte du lycée à 16 ans. J'ai travaillé quelques mois dans une ferme. Puis j'ai été hospitalisée à Valvert à Marseille après une cure de désintoxication. Je me suis fait virer. Non, en fait je suis partie de moi-même. J'ai fait quelques hôpitaux psy. J'ai travaillé vagotement puis, j'ai taillé la route. Quelques petits boulots genre cueillette des fruits. J'ai fait ça pendant cinq ans puis je me suis posée à Gap où j'ai trouvé en CES dans une maison des jeunes pour m'occuper d'adolescents. Mon contrat n'a pas été renouvelé, je suis repartie. J'ai zoné quelques mois. Je suis revenue chez ma mère qui m'a fait hospitaliser à l'hôpital général. J'étais devenue un vrai squelette ambulant.

J'ai commencé à m'alcooliser vers 13 ans. Je me sentais mal, je ne supportais pas. Mais j'ai vraiment commencé à boire à 16 ans.

J'ai fait plusieurs tentatives de suicide. C'était incontrôlable, je ne pouvais pas m'en empêcher. Il fallait que je me tranche les veines. Des fois j'avais bu, d'autres fois non.

 

Actuellement, vous en êtes où ?

 “ C'est pour ces T.S que je suis hospitalisée. J'avais pris des médocs, un peu de bière, je me suis taillée les veines. Je suis restée chez moi trois jours, toute seule, mais j'avais soif. Alors, je suis descendue au café du coin pour boire une bière et j'ai fait un malaise. Mais j'étais vraiment décidée à aller au bout.

Je consomme de l'alcool tous les jours, six à sept bières. Ce n'est pas vraiment un problème. En tout cas, ça n'est pas pour ça que je viens ici. Je me sens surtout déprimée. Je n'arrive pas à dormir. En fait, je tarde à m'endormir et mon sommeil n'est pas réparateur. Je me lève tard vers midi et je suis aussi crevée que si je n'avais pas dormi du tout. Je bois le midi, le soir, jamais le matin. L'alcool m'aide à m'endormir. En fait, c'est quand je suis beurrée que je m'endors le mieux.

 Motif d'hospitalisation

 T.S. par automutilation.

 Qu'est-ce qui vous pose problème ?

 C'est le fait de ne pas arriver à dormir. Je voudrais dormir, dormir, et oublier. J'ai tant de choses à oublier. Il faudrait dormir.

 En quoi pouvons-nous vous aider ?

 A trouver le sommeil.

 Nous allons vous poser cinq questions un peu farfelues pour conclure cet entretien. Vous associez avec ce qui vous vient sans réfléchir.

 Une couleur ? Noir

 Un animal ? Un chien

 Fermez les yeux; vous êtes en train de rêver, vous marchez, vous arrivez devant un mur, que faites-vous ?  Je passe par dessus.

 Sur une île, qu'emportez-vous ? Mon chien

 Un conte pour enfants ?  Cendrillon

 

 Pourquoi est-ce que vous me posez ces questions zarbi ?

 C'est pour faire un saut de côté. On entend souvent la maladie, ce qui ne va pas, mais on laisse de côté la capacité à imaginer, à inventer des choses, à trouver des solutions à ses problèmes. Nous pensons que vous êtes capable de franchir un mur qui se dresse devant vous, et que vous pouvez nous aider à trouver la meilleure façon pour vous de franchir l'obstacle. C'est pour cela que l'on vous pose ces questions zarbi comme vous dîtes.

Pour vous aider à trouver le sommeil, et peut-être à oublier ce qui vous empêche de le trouver nous allons vous proposer de participer aux séances de relaxation du jeudi après-midi. Le mercredi, Marylène, une infirmière organise des séances de bains bouillonnants à la piscine de Chateau Arnould, c'est très relaxant, vous pourriez peut-être y participer. Enfin, si vous le voulez nous ferons un entretien infirmier à la fin de chaque semaine pour voir comment tout cela évolue.

 

Analyse de la situation

 Une fois la patiente sortie, les deux infirmiers font l'analyse de la situation.

“ Jeune femme de 26 ans ayant des conduites “suicidaires ” impulsives à répétition sur fond d'alcoolisation qui ne présente pas un réel problème dans son discours (occulte-t-elle un problème d'alcoolisation plus important qu'elle ne le dit ?). Son histoire est parcourue d'errances diverses dans la rue. Elle semble avoir du mal à se fixer quelque part. Sur un plan social, elle semble assez désinsérée malgré quelques petits boulots ici ou là. D'un point de vue somatique, elle présente encore un état de dénutrition assez important. Elle semble obligée de “forcer ” pour se souvenir. Attitude relativement méfiante et réservée durant l'entretien sauf à la fin. Elle ne parle d'elle qu'avec réticence, et malgré nos relances, certains points restent obscurs. Elle paraît en tout cas prête à participer aux soins à partir de ses problèmes de sommeil, même si son souhait de dormir semble ambivalent. Mourir et dormir pour oublier peuvent être proches.”

 Diagnostic infirmier retenu 

 Perturbation des habitudes de sommeil liée à l'impossibilité de pouvoir trouver l'oubli qu'elle cherche dans l'alcool ou la prise de toxiques se manifestant par une perturbation du rythme nycthéméral, un décalage de plus en plus important par rapport à un rythme social, une nervosité, une augmentation du stress.

 Facteurs de risque à prendre en compte

 Risque d’automutilation, risque d'alcoolisation ou de prise de toxiques dans un contexte d'insomnie ou d'angoisse importante.

 Objectifs

 L'aider à trouver le sommeil en l'aidant par la relaxation et les bains bouillonnants à exprimer ce qu'elle veut oublier dans un climat de moindre stress.

 Objectifs intermédiaires :

 

* Essayer de la mettre en confiance afin de pouvoir établir une relation constructive ;

* Retrouver un état physique satisfaisant (voir avec diététicienne)

* Observer son comportement en matière d'alcoolisation

* Commencer à l'amener à réfléchir sur ses conduites impulsives.

 Actions

 *Approche corporelle le lundi,

 *Bains bouillonnants le mercredi,

 *Relaxation le jeudi après-midi,

 *Entretiens informels à la demande.

 *Entretiens formalisés tous les samedis après-midi.

 

Evaluation

 Tous les samedis au cours de l'entretien.

 

Réalisé à partir d'un entretien d'accueil réel dont les données ont été modifiées.

 

 

Proposer ou non des entretiens

 

Il faut désacraliser l’entretien. Pour de nombreux soignants, l’entretien représenterait la quintessence de l’art infirmier. Les étudiants qui viennent en stage en psychiatrie demandent tous à assister à un entretien. Ils s’imaginent qu’ils vont assister à quelque chose d’un peu mystérieux, à un exercice de haute voltige.

Les étudiants et l’entretien infirmier

L’entretien en tant que tel n’existe pas. Il existe des entretiens qui se caractérisent, nous l’avons vu, par leur contexte, par un certain impact relationnel, par un contenu, fruit de la collaboration des différents partenaires qui le fabriquent. L’entretien est un moment d’un accompagnement, pas plus, pas moins.

On ne peut pas “ assister ” à un entretien. Dès que l’on est présent, même silencieusement dans un bureau où se tisse ce type d’échange, on en est forcément acteur. On en modifie le contenu. Le patient prendra l’étudiant à témoin, reprendra ou tentera de reprendre son contenu avec lui. Certaines choses se diront parce que l’étudiant est présent, d’autres non. L’infirmier donnera un sens différent à ce qui s’est vécu, échangé parce qu’il doit expliquer les différentes étapes de l’entretien à l’étudiant.

Participer à un entretien n’est pas un droit. Certains patients ne supportent pas la présence d’étudiants et le font savoir. Demander à un patient si la présence d’un étudiant le gêne, est une question d’éthique. Le patient se dévoile au cours de l’entretien, il doit pouvoir choisir devant qui il accepte de le faire. Le simple fait de lui demander modifie le contenu de l’entretien quelle que soit sa réponse. Qu’il refuse ce tiers possible et il sentira le besoin de justifier ce refus en abordant des contenus beaucoup plus intimes, qu’il l’accepte et il se sentira un devoir pédagogique en faisant en sorte d’expliquer plus finement ce qui lui arrive de telle sorte que l’étudiant puisse comprendre ce dont il est question. Autant de patients, autant de situations, autant de réactions. Il est en tout cas important de retenir que les patients ne sont pas à notre disposition.

Il est par contre un type d’entretien qui oblige la participation de l’étudiant, il s’agit de ceux de reprise. Que l’étudiant ait été agressé par le patient, ou qu’il ait “ touché ” le patient par son inexpérience, sa maladresse, sa présence sera nécessaire pour refaire du lien et relier ce qui s’est passé avec la prise en charge du patient. De nombreux étudiants ont le fantasme que ce qu’ils pourraient dire (les mots qu’ils emploient, leur tournure de phrase) pourrait être dangereux voire fatal pour le patient. Les patients savent ce qu’est un étudiant. Ils ont parfois eux-mêmes été en stage, en apprentissage. Ils n’ignorent rien des maladresses que peuvent commettre ceux qui apprennent même si celles-ci peuvent parfois les faire réagir. L’essentiel n’est pas uniquement ce qui se dit, c’est également la place d’où on le dit. Une remarque énoncée par l’infirmier référent n’aura pas le même impact que la même faite par un étudiant.

Il peut arriver également qu’un patient noue une relation très forte avec un étudiant, justement parce qu’il est étudiant, qu’il ne représente pas l’institution, qu’il repartira très vite, etc. Il est important dans ce cas que l’étudiant soit présent lors des entretiens. Il faudrait presque dire que ce qui est important, c’est que l’infirmier référent soit présent.

L’entretien est un soin

L’entretien est un soin et comme tout soin il a des objectifs plus ou moins précis, et un cadre strict même si cela n’est pas forcément perceptible. Lorsque l’on propose un entretien à un patient, la moindre des choses est de savoir pourquoi on le fait, et ce que l’on en espère. Proposer un entretien suppose une négociation minimum entre ce que vous attendez de l’entretien et ce que le patient est prêt à donner et recevoir.

Nul n’est propriétaire de ce qui se dit et se vit au cours d’un entretien. L’entretien a pour cadre une institution, même minimum. Et c’est parce qu’il est membre de cette institution que l’infirmier a une légitimité pour le proposer. Autrement dit, s’il existe un secret professionnel qui interdit de divulguer le contenu d’un entretien à l’extérieur de l’institution, ce secret ne s’oppose pas aux membres de l’équipe infirmière, ni au médecin. Taire des informations importantes données au cours d’un entretien relève de la faute professionnelle. Cela ne signifie pas faire un compte-rendu exhaustif de chacun des entretiens que nous proposons. Il est de toute façon impossible de noter chacune des répliques des différents participants. Le pourrions-nous que nous ne saurions en plus décrire les positions, les mimiques, les gestes de la main, des pieds des uns et des autres. Proposer un entretien et le retranscrire c’est accepter de perdre une partie des informations en ignorant l’importance réelle de celles-ci pour la personne que nous écoutons.

Lorsqu’en cours d’entretien, un patient nous confie des choses intimes, ce n’est pas à nous en tant que personne qu’il les confie mais à un professionnel membre d’une équipe. Sauf dans le cas où nous serions psychothérapeute, et donc soumis à un travail de supervision, il est nécessaire que nous transmettions ces éléments au reste de l’équipe via le cadre de l’unité ou le médecin s’il s’agit d’éléments susceptibles d’avoir des répercussions médico-légales.

Entendre des choses intimes lors d’un entretien n’est pas une faute professionnelle. Autrement à quoi servirait ces entretiens ? Le patient choisit de dire ce qu’il dit à qui il le dit. Le transfert et le contre-transfert échappent forcément à toute planification et à toute hiérarchie. On ne peut pas plus programmer de tomber amoureux que programmer l’impact relationnel d’une prise en charge ou d’un entretien. Il est par contre des choses, des contenus que nous n’avons pas à porter seuls. L’équipe est le réceptacle naturel de ces contenus. Les réunions de régulation proposées dans certaines équipes n’ont pas d’autres fonctions. Si de telles réunions n’existent pas dans votre équipe, les groupes Balint[1] sont ouverts aux infirmiers.

Il faut désacraliser l’entretien, certes, mais en respectant des règles que nous ne faisons qu’esquisser.

Pour certains cadres, certains infirmiers, certains médecins il y aurait les infirmiers qui proposent des entretiens et les autres. Rien n’est plus absurde que cela. Le soin ne se divise pas. Il est continuité. De la toilette à l’entretien en passant par l’organisation des repas ou l’accompagnement pour des courses. Comment pourrait-on faire confiance à un soignant qui expédie une toilette en trois minutes ? Qu’aurait-on à dire à un soignant qui renvoie les patients au médecin dès qu’ils lui demandent l’effet du traitement ou la nature de son placement ?

L’entretien d’accueil infirmier à Laragne

 L’entretien d’accueil infirmier tel que nous le pratiquons a donc lieu dans les 48 heures qui suivent l’entrée. Il est précédé de tous les temps d’accueil que nous inventons pour aller à la rencontre d’un patient. Nous avons pu proposer, avant, toute une gamme de petits soins du quotidien qui font que l’infirmier qui suggère l’entretien n’est pas un inconnu mais celui qui a accompagné le patient dans sa chambre lors de son entrée, qui s’est décarcassé pour lui trouver un fruit alors qu’il avait un petit creux dans la nuit, qui a refait son lit après une nuit d’agitation, qui lui a expliqué calmement qu’il ne pouvait pas sortir parce qu’il est hospitalisé d’office, qui l’a maintenu lors de l’injection contre son gré, qui a massé longuement le point d’injection, qui lui a passé sa famille lorsqu’elle a téléphoné, qui distribue son traitement en expliquant le nom des produits et leur effet, qui mange à sa table le soir au self, qui l’a reçu avec sa famille, etc.

L’infirmier a également vérifié sur le planning qu’il pourrait assurer une certaine continuité. Pas d’entretien d’accueil la veille d’un départ en vacances. Sauf, si on le fait avec un collègue qui sera présent suffisamment longtemps. Cette planification est une façon de préparer l’entretien, de se rendre disponible psychiquement pour lui. En général, l’entretien d’accueil est programmé sur notre cahier d’activité, dit “ cahier rose ”.

Deux infirmiers

Ces entretiens sont donc proposés par deux infirmiers ce qui est plus confortable pour eux. S’ils sont confrontés à des contenus difficiles à gérer, être deux leur permet d’y faire face plus facilement. A Laragne, comme ailleurs, proposer et animer un entretien ne va pas de soi pour les infirmiers. Ils ont souvent la sensation d’outrepasser leur rôle. Ils pourraient être confrontés au transfert et être “ forcément ” dans l’impossibilité de le gérer. A deux, ils ne sont pas tentés de faire des psychothérapies clandestines. Un tel dispositif est acceptable aussi bien par les psychologues du secteur que par les médecins. Il l’est d’autant plus que ce travail a été précédé de formations à l’entretien auxquelles ont participé les deux tiers des infirmiers de l’établissement. Une régulation spécifique a, par ailleurs, été mis en place. Etre deux infirmiers permet à celui qui est plus rodé de transmettre son savoir faire au plus novice. Lorsque le deuxième soignant est un étudiant, écrire les paroles du patient telles qu’il les énonce est un excellent exercice. L’étudiant peut ainsi faire la différence entre ce qui est interprétation, transformation des paroles dans une conscience tournée vers un diagnostic qu’il soit médical ou infirmier, et le rôle de secrétaire du patient.

Après l’entretien, la mise en commun des perceptions et des analyses est un temps important pour prendre de la distance, mais également pour se former avec un pair. Les conditions d’une formation sur le “ tas ” minimum sont donc rassemblées. Autre avantage, si l’un est absent, l’autre peut transmettre une partie du contenu de l’entretien lors d’une réunion clinique. Etre deux permet au patient d’investir différemment chaque soignant. Les soignants peuvent également se distribuer les rôles avant l’entretien, entre celui qui cadre et celui à l’écoute, par exemple.

L’inconvénient de cette façon de pratiquer les entretiens est que les infirmiers éprouvent des difficultés à les mener seuls. Qu’ils aient la sensation, fondée ou non, d’être moins nombreux et les entretiens d’accueil cesseront d’être proposés.

Le cadre de l’entretien

Nous les faisons quel que soit l’état du patient et sa pathologie. Nous n’avons pas d’exemple de refus. Cet entretien est parfois chaotique, les liens logiques peuvent ne pas être évidents. Les éléments délirants peuvent être au premier plan. Mais les limites sont davantage les nôtres que celles du patient. Il est encore des patients auxquels nous n’osons pas proposer d’entretiens. Il nous a ainsi fallu plus de dix jours avant d’en organiser un avec une femme qui était psychiatre et psychanalyste.

Ces entretiens ont pour cadre une salle tranquille, à l’écart de l’agitation d’une unité d’entrée, soit à l’étage dans une salle spécifique, soit au rez-de-chaussée dans le bureau du cadre.

Le “ guide d’entretien ”

Le guide d’entretien utilisé a été formalisé par l’équipe et le cadre de l’unité, il y a plus de cinq ans au terme d’un travail de mise en commun et d’élaboration de six mois. On peut dire que chaque élément en a été pensé. Le guide a évolué au cours du temps, mais finalement assez peu. Il sert de fil conducteur à l’entretien d’accueil et permet de recueillir les paroles mêmes du patient que prend en note l’infirmier secrétaire.

Raconter son histoire

L’entretien, une fois les présentations faites, et la négociation du contenu et du pourquoi terminée, débute par des questions administratives très sérieuses. Il s’agit d’abord d’inscrire l’entretien, la rencontre dans la réalité sociale. Le contenu n’a rien de très intime. Il n’apparaît pas nécessaire de mettre en œuvre des défenses particulières contre un entretien qui commence de cette façon. C’est le soignant secrétaire qui mène l’entretien à ce moment là.

Le deuxième soignant prend le relais en demandant au patient de raconter son histoire. Nous jouons évidemment sur tous les sens du mot histoire. Le patient peut l’entendre comme il veut. Il peut parfaitement nous balader en nous servant une histoire qui n’aurait que de lointains rapports avec la vérité historique. Il peut partir d’un mythe familial : “ Il était une fois une famille de ... ”. Il peut partir de sa naissance comme le fait Christian : “ Je suis né le 12 octobre 1968 à Paris ”. Il peut commencer son récit à partir d’un moment particulier, délirant ou non : “ Tout commence par ma rencontre avec Dieu ” énonça Paul, lors d’un entretien d’accueil. Jean-François, soupçonné d’être pédophile, développa en entretien les éléments de la défense qu’il comptait présenter au juge. Autant de patients, autant de récits, autant de façon de commencer. Les premiers éléments de l’histoire ne sont jamais indifférents. “ J’ai une sœur plus âgée que moi qui voyage un peu partout dans le monde ” commence Thérèse. La sœur et les voyages. Etonnante façon de se raconter. Et pourtant, tout au long de la prise en charge de Thérèse, l’errance sera au centre des réflexions, l’errance et cette sœur modèle.

Le soignant ne fait que donner l’impulsion par sa question. La plupart du temps, il n’a pas besoin de relancer. C’est comme si cette simple question était un sésame qui autorisait le patient à faire le récit en première personne de sa vie. Comme s’il n’attendait que ça.

Aussi longtemps que le patient raconte, le soignant ne doit surtout pas relancer, reformuler. Il ne s’agit pas pour les soignants de chercher les manifestations de la pathologie mais d’entendre la vérité du patient, ou tout du moins celle qu’il communique. Il ne faut cependant pas prendre cette vérité pour argent comptant. Ce qui se livre est important mais ce qui n’est pas dit, l’est tout autant sinon plus, parfois. Ainsi Thérèse mentionne, comme en passant la mort de son père. Les entretiens suivants nous apprendrons que ce père s’est suicidé dans des circonstances atroces qui ont marqué durablement Thérèse. Ce père décédé nous conduira à accompagner un véritable travail de deuil et de déculpabilisation de la petite Thérèse. Elle ne parle pratiquement pas de sa mère. Et pourtant celle-ci occupe son tout petit studio. Une relation étrange les unit, relation qui aura bien du mal à être évoquée lors des entretiens.

Il est important de retenir que cette question n’est pas un subterfuge. Il s’agit de permettre au patient d’exprimer sa vérité, quelle qu’elle soit, délirante ou non, fabulatoire ou pas. Peu nous importe lorsque nous sommes en entretien. Après lors du temps d’analyse nous pourrons faire des hypothèses, nous pourrons confronter nos perceptions à celles du psychiatre.

Ecouter la vérité du patient n’est pas entrer dans son délire. Il ne nous a pas attendu pour délirer. Les thèmes, les mécanismes, l’organisation du délire se sont constituées bien avant que le patient vienne à notre rencontre. Son adhésion à ses idées se soucie peu des remarques des soignants. Ce serait tellement plus simple si nous pouvions avoir une influence sur ce délire. Mais ne rêvons pas. Ecouter simplement cette vérité, c’est écouter comment il se représente le monde, comment il se le recrée pour qu’il soit habitable. C’est son histoire, sa vérité ce n’est pas la nôtre. Nul ne nous demande d’y adhérer. Nul ne nous demande d’être les chevaliers blancs de la réalité. Nous sommes là pour faire connaissance, pour fortifier une relation en train de naître. Pas plus, pas moins.

Vers la démarche de soin

Thérèse ne délire pas. Elle est dans le registre des états limites, des border-line. Elle se raconte, et arrive à l’histoire de sa maladie. C’est elle qui l’aborde pas les soignants. Là encore la différence n’est pas mince. Elle le fait avec ses mots. Elle donne un sens à sa “ maladie ”. Ce sens vaut ce qu’il vaut. Il faudra travailler sur cet “ incontrôlable ”, l’amener à préciser ce qu’elle entend par là. Mais plus tard, beaucoup plus tard. 

Après le passé, le présent. Thérèse là encore précède les infirmiers. Elle énonce elle-même ce qui lui pose problème :  “ C'est le fait de ne pas arriver à dormir. Je voudrais dormir, dormir, et oublier. J'ai tant de choses à oublier. Il faudrait dormir. ”

Les infirmiers vont partir de l’identification de ce problème pour construire une démarche de soin que Thérèse validera puisqu’elle part de “ son ” problème.

Les cinq petites questions que nous nommons “ le portait chinois ” sont une façon de faire un saut de côté, d’abandonner le registre pathologique.

On pourrait penser qu’elles sont inutiles, vaines, farfelues. Elle le sont souvent. Les soignants n’y reviennent pas forcément. Le cadre de l’unité s’était livré avec quelques infirmiers à une véritable analyse de ces questions en intégrant notamment dans sa réflexion “ La psychanalyse des contes de fées ” de Bruno Bettelheim.[2] Sans aller aussi loin, nous pouvons remarquer l’importance du chien dans les réponses de Thérèse. Son chien est son seul ami, son compagnon de voyage. Il est investi d’une façon très forte. Au delà même de ce que l’on pourrait attendre d’un animal. Nous pouvons également nous souvenir que Cendrillon est l’histoire d’une petite fille jalousée par ses sœurs qui ont droit à toutes les belles robes et à l’amour de leur mère, dont Cendrillon est exclue en tant que belle-fille.

Les réponses à ces questions peuvent être utilisées dans le cadre d’activités telles que le jeu de rôle (on peut jouer une scène du Conte), la relaxation à travers les jeux de couleurs, le journal, etc.

La démarche de soin

L’entretien s’achève par la proposition d’une démarche de soin qui donne une direction à la prise en charge. Les infirmières reprennent les mots mêmes de Thérèse. A l’issue de l’entretien, nous sommes bien dans une démarche de soin. Thérèse en a été l’actrice principale de bout en bout.

L’analyse de la situation effectuée par les infirmières reprend le discours médical en deuxième personne, mais laisse la porte ouverte à de nombreuses questions. Avec le recul, certains éléments paraissent pertinents : l’errance, la réticence à parler d’elle, à nouer des relations avec les femmes, les impulsions suicidaires. D’autres le seront moins : l’alcool essentiellement.

Le diagnostic infirmier retenu vaut ce qu’il vaut. Thérèse retrouvera un rythme nycthéméral plus social, elle essaiera de se souvenir bien que cela soit douloureux. Le travail se poursuit autour de la relation avec les soignants et de la réflexion sur ses conduites impulsives.

Thérèse fréquentera peu l’approche corporelle et la relaxation animées par des femmes, mais investira les bains bouillonnants qui impliquent un déplacement dans le département voisin. Elle s’apprivoisera autour du ping-pong auquel elle défiera certains soignants hommes de l’équipe. Ces matchs seront le prélude à des entretiens d’abord informels puis réguliers avec l’un d’entre nous. Sortie depuis trois ans, elle s’est construite une vie autour d’activités sportives (ce qui montre que l’intuition des infirmières était juste) telles que le karaté, le cheval et le roller skate.

Au total, cet entretien d’accueil a bien été un tournant dans la prise en charge qu’il a initié et contribué à organiser. La démarche de soin malgré quelques aléas inévitables a été suivie et modifiée selon les besoins de la prise en charge.

Ecrire ou non les entretiens ?

Il ne suffit pas de mener des entretiens, il faut aussi pouvoir en évaluer la pertinence, et les relier à l’évolution de la prise en charge.

Si Florence pousse un jour à nouveau les portes du CMP, les notes prises par Yves permettrons d’apprécier sa progression depuis les deux rencontres initiales. Elles permettront aux soignants qui succéderont à Yves au CMP d’inscrire une continuité. Sans traces écrites, cela serait impossible. Lorsque Natacha fut hospitalisée pour des troubles du comportement d’allure mélancolique, les notes d’Annie furent bien utiles pour orienter notre réflexion clinique. Le tableau était tellement différent que cela posait de nombreuses questions à l’équipe. 

Ecrire figerait les choses. Natacha, Florence, Françoise, Thérèse, M. Dugarry seraient enfermés par les écrits infirmiers. Mais qui se souvient encore que lors de la première hospitalisation de Thérèse, l’alcoolisation et les automutilations étaient au premier plan ? Elle a tellement évolué que ce n’est qu’en préparant cet ouvrage que les soignants se sont remis en mémoire cet épisode. Episode qui permet de comprendre qu’aujourd’hui encore, elle “ affronte ” les difficultés qu’elle ne peut énoncer par des scarifications. Aujourd’hui, Natacha est mariée. Les difficultés avec sa belle-famille ne se sont pas arrangées. Elle doit faire face à un important déni de sa pathologie de la part de son époux et de sa belle-mère qui compromet son suivi. Les notes d’Annie, une fois encore, permettent de comprendre que ces difficultés là ont toujours été présentes.

Ce n’est pas l’écriture qui fige mais l’absence de réflexion clinique. A ne pas faire retour à l’histoire du patient, à son anamnèse, on fige le patient et les soignants dans un présent éternel qui interdit toute élaboration collective.

A l’entrée d’un patient à l’hôpital, une foule de détails, de renseignements arrivent aux infirmiers qui l’accueillent : ce qui est transmis par les collègues du CMP ou du CATTP avant même son arrivée, les circonstances de son entrée (brancard, agitation, prostration, etc.), la fiche de liaison, ce qui est transmis par ceux qui l’accompagnent (famille, proches), ce que l’infirmier observe du patient, de ses relations à ses proches, les premières interactions avec l’équipe, le contenu de l’entretien médical initial, ce dont il se souvient du patient s’il ne s’agit pas d’une première entrée, etc. Tout cela constitue les données immédiates à recueillir. L’entrée de M. Dugarry l’illustre bien. Mais le nombre en est tel qu’il est impossible de tout imprimer. L’infirmier ne peut qu’en saisir quelques unes au vol qui constitueront des traces de cette entrée. Il y a deux sortes de traces : les traces écrites plus ou moins synthétiques selon les soignants et les traces mnésiques non écrites qui impressionnent la mémoire de chaque soignant et conditionnent pour une large part les premières étapes de la prise en charge ; certaines seront transmises oralement au reste de l’équipe. Ces deux types de traces constituent les données relatives au patient.

Le contexte d’arrivée du patient apparaît essentiel. Qu’il arrive pendant le repas et nous serons moins disponibles pour l’accueillir, pour prendre le temps de nous occuper de lui, même si d’une certaine façon son entrée se produit lors d’un moment convivial. Qu’il arrive vers 20 h, au moment où nous nous occupons du coucher et de la transmission et nos notes seront plus partielles, moins développées. L’ambiance institutionnelle est également un facteur important, qu’il arrive en pleine bagarre ou lorsque l’équipe vient d’apprendre le décès d’un patient qu’elle suivait depuis longtemps et l’accueil sera réduit à sa plus simple expression. Le mode d’hospitalisation joue un rôle important. Lorsque le patient ne consent pas aux soins, nous sommes plus sur la défensive, la surveillance est au premier plan. Les troubles que le patient présente incitent à plus ou moins de proximité. Qu’il soit agité, agressif, délirant et nous serons plus à distance. Que l’unité soit organisée ou non pour l’accueil peut également être important. Il suffit d’une infirmière détachée à l’accueil pour que le patient soit mieux approché, que les notes soient plus riches, plus abondantes. La connaissance que l’on a ou non du patient incite également à recueillir davantage d’informations.

Nous devrons au minimum percevoir et noter les éléments indices de troubles psychiques, susceptibles d’aider le psychiatre à poser un diagnostic. Cela suppose que nous ayons une bonne connaissance des symptômes et des signes des différentes pathologies.

Les notes infirmières s’enrichissent constamment par les entretiens infirmiers (entretiens d’accueil et entretiens à visée psychothérapeutique), par les rencontres avec la famille, par les activités auxquelles le patient participe en lien avec des soignants mais également en relation avec d’autres patients de l’unité ou des patients d’autres unités, par les accompagnements réalisés et d’une façon générale par l’ensemble des éléments du quotidien investis par le patient et les soignants qui les font vivre, y observent le patient, en ressentent des émotions qu’ils analysent ou non. 

Faire un recueil de données, c’est mobiliser ces deux types de traces ; lire les traces écrites et mettre en travail ces impressions mnésiques pour s’approcher de la problématique à l’œuvre chez le patient et de ce qu’elle suscite chez chaque soignant et dans l’équipe. C’est donc aussi s’arrêter à un moment pour réfléchir autour d’un patient et autour de sa prise en charge.

Il existe plusieurs façons de s’arrêter pour réfléchir : les transmissions interéquipe, les réunions dites cliniques, et la démarche de soins. Le but est de composer une image en mouvement du patient, de son parcours biographique, de ses difficultés, de ce qu’il répète, de ses ressources, de ce qu’il a besoin de jouer avec les soignants et de tenter d’organiser le soin à partir des différentes façons que nous avons de le percevoir.

Le recueil de données associe un écrit, une inscription de ces données (qui peut être orale par le partage collectif des réflexions) et un travail de pensée collectif. En ce sens, répétons le une fois encore, il ne saurait être uniquement infirmier. Médecin, psychologue, infirmier, cadres, kinésithérapeute, travailleurs sociaux, aides-soignants, ASH, étudiants, élèves participent de ce travail d’inscription qui pour n’être la plupart du temps qu’un mythe n’en fonctionne pas moins dans nos têtes. Mais même lorsque cette représentation du travail d’équipe n’est qu’une illusion, le peu qui se partage n’en est pas moins une inscription.

A partir de ce recueil de données, en constante évolution, se constitue une image, une représentation du patient fruit d’une analyse quasi spontanée, d’un travail collectif de pensée, de réflexions partagées mais également d’a priori, d’idées reçues, d’affects, d’éléments contre-transférentiels qui conditionnent un soin plus ou moins construit, et des attitudes et contre-attitudes plus ou moins conscientes qui favorisent ou entravent le soin. Chacun à sa place, selon son rôle, son statut et sa fonction participe de cette image, de cette représentation du patient et des soins qui lui sont prodigués. En ce sens la démarche de soin infirmier n’existe pas. Le soin comme le rêve est le fruit d’un discours manifeste et d’un discours latent. La démarche de soin consiste à tenter de rendre manifeste ce qui était latent et le restera pour une large part.

Les infirmiers, nous l’avons vu, se réfèrent explicitement peu au diagnostic médical. S’ils l’ont dans un coin de leur tête, ce n’est pas l’élément prégnant dans leur pratique. Ils ont à faire avec les troubles du comportement qu’il leur appartient de gérer pour peu que ceux-ci débordent dans le quotidien. L’image ou plutôt la théorie qu’ils se font du patient est une image complexe faite des troubles du comportement du patient et de leurs conséquences sur le quotidien, de leur perception de ces troubles et de leurs propres réactions à ces conséquences, et de la possibilité ou non de nouer avec ce patient une relation contenante. De la place qui est la leur, il leur est impossible de ne pas projeter une part de leurs affects sur l’image qu’ils se font du patient. Le temps d’analyse de la démarche de soin est un moyen pour eux de se décoller en partie de leurs affects, de prendre de la distance ce que le recueil de données par la reconstruction qu’il autorise, favorise.

La lecture des entretiens  

Si le quotidien implique peu d’écrits, les entretiens d’accueil tels que nous les pratiquons supposent la rédaction de deux pages minimum par entretien. Il n’est pas évident qu’ils soient lus. Centrés sur les troubles, ils ne le seraient pas par les médecins de l’unité. Pourquoi liraient-ils des observations qu’ils pourraient faire eux-mêmes ? C’est parce qu’ils portent sur ce qui dit le patient de ce qui lui arrive, qu’ils sont lus et discutés. Il est, par ailleurs, de plus en plus fréquents que les psychiatres prescrivent ces entretiens d’accueil dans la prise en charge. Il serait possible de considérer que ces entretiens s’inscrivent dans le cadre du rôle propre infirmier. Nous pensons que ce qui compte, c’est la reconnaissance du travail infirmier que cette prescription implique. De toute façon, prescrits ou non, nous les proposerons.

Ces écrits un peu particuliers font la part belle aux propos du patient qui les valide parfois en relisant ces notes. Ils comportent peu d’analyses et d’interprétations des soignants. Sur un plan médico-légal, ils montrent que le patient a été vu en entretien infirmier dès son entrée, qu’une démarche de soin a été mise en place rapidement à partir de ses paroles même.

Rares sont les patients qui demandent aux soignants de ne pas écrire. Il semble même que ces notes prises au cours des entretiens soient recherchées. Il arrive que des patients hospitalisés dans une autre unité viennent nous demander un entretien pour que quelque chose reste. Les patients disent avoir l’impression que leur parole est prise en compte, que ce qu’ils disent restera, qu’ils ne parlent pas pour du vent.

Mener un entretien et prendre des notes en même temps n’est pas simple. Cela demande de l’habitude. De nombreux soignants sont gênés par ce qu’ils perçoivent comme une obligation. Ils préfèrent les entretiens informels à ces entretie

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