L'approche des familles

L’approche des familles

 

Lorsqu’il s’agit d’accompagner voire de soigner un groupe familial, la bonne volonté ne suffit pas. Ce récit clinique et notamment les notes de l’étudiante montrent qu’une formation spécifique est indispensable, quelle que soit sa théorie de référence.

Force est de constater que la formation aux entretiens familiaux est rarement une priorité pour les directions et les formations continues. Nous sommes là face au décalage habituel entre ce qui est énoncé, revendiqué au niveau central et les moyens réellement mis en place pour atteindre cet objectif. S’il est impératif de collaborer avec les familles, les soignants doivent avoir les moyens de s’y former.

Faut-il renoncer à toute prise en charge familiale ? Nous ne le pensons pas, même si un certain nombre de précautions doivent être prises pour éviter d’être dangereux. C’est une garantie pour les familles elles-mêmes.

Retour au récit clinique

Lors de l’entretien médical initial, Mme Julienne se présente comme une ancienne toxicomane qui souffre de troubles de l’humeur et d’un conflit familial qui l’oppose à son conjoint qu’elle décrit comme alcoolique. Le contenu de son travail psychothérapique n’apparaît à aucun moment dans son discours. Les raisons de son arrêt ne seront d’ailleurs jamais abordées au cours de l’hospitalisation, comme si ce travail sur elle-même n’avait jamais existé. Sa famille telle qu’elle la définit alors se limite aux personnes qui vivent sous le même toit : elle, son conjoint, ses deux enfants.

Ce n’est qu’en entretien infirmier qu’elle aborde une famille élargie à l’ensemble des personnes liées entre elles par le mariage, la filiation : père, mère, frère, elle. Ses relations avec son conjoint apparaissent marquées par les difficultés rencontrées à ce premier niveau. Elle ne parle toujours pas de sa psychothérapie mais le contenu précis de ce qu’elle livre d’emblée aux infirmières est de ces contenus que l’on ne dévoile qu’en psychothérapie, comme si son dedans, son histoire intime, celle du couple parental était livré en pâture au public. Il est vrai que certains éléments de l’histoire de la famille ont nourri la rubrique “ faits divers ” de la presse locale, raison pour laquelle nous restons dans le vague. Si elle va mal aujourd’hui, c’est en raison du dysfonctionnement passé du couple parental dont elle serait en quelque sorte la victime. Fascinée, sidérée par ce qu’elle apprend, l’équipe oublie l’arrêt de la psychothérapie et ne lui rappelle à aucun moment qu’elle avait un lieu où travailler cette dimension historique et ses conséquences psychiques. A aucun moment, il n’est imaginé que l’arrêt de la psychothérapie puisse être lié au transfert sur le psychothérapeute. L’équipe note l’utilisation à vide du vocabulaire psychothérapique sans entendre ce que cela signifie d’adhésion à ce discours, à cette démarche. Sans psychothérapeute, ce discours ne peut que tourner à vide. Le discours ne s’adresse pas à la bonne personne. Cette attitude de l’équipe ne peut que nous interroger sur ses représentations, du moment, à propos de la psychothérapie et du psychothérapeute. Il est également permis de se demander si elle n’épouse pas, là encore, le fonctionnement de Mme Julienne.

Tout ce qu’elle dit est, d’une façon ou d’une autre, pris pour argent comptant. Tout est rassemblé pour qu’elle puisse envahir les différentes activités proposées. Avec la bénédiction de l’équipe.

Des actes ont été accomplis, des traumatismes ont été subis, il faut les travailler, mais peut-être pas lors d’entretiens familiaux. D’autant plus que si Mme Julienne est hospitalisée ce n’est certainement pas pour cela. Ces actes remontent à vingt ans. Malgré eux, elle a pu se marier, avoir des enfants, renoncer à sa toxicomanie, s’inscrire socialement même si cette inscription est précaire. C’est probablement une rupture d’équilibre, actuelle, qui provoque son mal être. Il faudrait pouvoir travailler ce point.

C’est dans ce contexte qu’il convient de lire les notes de l’étudiante.

L’équipe propose donc un entretien familial, mais pour quoi faire ?

Du point de vue de Mme Julienne, il s’agissait de “ reconstruire quelque chose ”. Du point de vue de sa mère, l’entretien est proposé pour le “ bien de sa fille, mais plus encore pour le bien des relations mère/fille, père/fille ”[1]. Nous ne connaissons pas vraiment le point de vue du père, dans ce qui se donne à entendre, l’entretien devait être bref. Du point de vue de l’équipe, il s’agit de favoriser la reprise d’un dialogue entre Mme Julienne et ses parents, d’essayer de mettre un peu de liant. Aucun des quatre intervenants n’a le même objectif. Il n’y a pas vraiment d’accord sur le contenu, comment un dialogue pourrait-il exister ?

Proposer un entretien mère/fille alors que le père attend dehors ce n’est pas proposer un entretien familial, c’est privilégier un sous-système familial aux dépens d’un autre. Nous savons que la relation entre les parents est difficile, que des faits graves ont été accomplis, que le père est probablement “ pervers ”, que faisons-nous ? Nous faisons un premier entretien mère/fille. Que peut s’imaginer ce père ? Que mère et fille font alliance contre lui ? Que le “ secret ” familial est abordé et énoncé en son absence ? Qu’un seul point de vue est entendu et que ce n’est pas le sien ? Que l’infirmière et l’étudiante sont “ de mèche ” avec les femmes de la famille ? Faut-il s’étonner qu’il soit mécontent ? Qu’il apparaisse agressif, coléreux, voire violent ? Dans ce contexte particulier a-t-il une autre solution ? Tout se passe comme si l’on avait prescrit ce comportement. Le sous-système “ mère/fille ” est victime d’un père violent, forcément violent. L’entretien est construit de telle façon que l’on arrive à cette conclusion. Mère et fille sont confortées dans leur façon de penser, avec la complicité de l’équipe. La mère peut continuer à se poser en victime, la fille peut continuer à agresser sa mère sans crainte d’être contredite par son père. Elle ne risque pas d’être confrontée à une triangulation. On ne peut pas non plus ne pas remarquer que mère et fille suivent ou ont suivi une psychothérapie. Toutes deux s’énoncent mal mariées. Quelle est la part de symétrie dans cet énoncé ?

L’infirmière, même avec la présence d’une étudiante, pouvait-elle recevoir toute la famille, père/mère/fille en même temps ? Il est probable dans ce contexte particulier que non. Il est exceptionnel que des thérapeutes expérimentés voient seuls une famille. Ils sont la plupart du temps deux. Ils se font souvent assister de co-thérapeutes qui supervisent les entretiens dans une autre pièce derrière une glace sans tain ou sur un écran de télévision lorsque les entretiens sont filmés. Ces co-thérapeutes peuvent intervenir pendant les séances pour revenir sur des interactions obscures. Comment imaginer qu’une infirmière puisse assumer seule des entretiens familiaux ? Un entretien familial, cela se pratique à deux, au moins, et ça implique une supervision au cours de laquelle on revient sur les interactions et sur le contenu des séances.

Doit-on à tout prix rencontrer toute la famille ? Les modalités des entretiens et leurs objectifs doivent être déterminés en accord entre les thérapeutes, la personne soignée et le groupe familial. Il nous semble important de s’interroger à chaque séance sur l’opportunité de la présence des personnes en fonction de l’évolution de la situation. On discutera par exemple de la nécessité que le père soit présent ou non à la 3ème séance dont le contenu ne semble pas l’impliquer. Ainsi chacun peut s’organiser en connaissance de cause.

Lorsqu’une famille paraît à ce point en difficulté, faut-il maintenir à tout prix l’entretien si l’on ne peut rencontrer tous les membres présents ? Nous pensons que non. L’équipe doit s’organiser pour rendre ce travail possible. Si elle ne peut le faire dans des conditions suffisamment bonnes, il vaut mieux renoncer et proposer une autre date.

Les notes de l’étudiante sont très précieuses, elles permettent de percevoir quelques-unes des différentes erreurs que nous commettons dans l’abord des familles.

La famille est un tout, plus grand que la somme de ses parties. Quel que soit le discours tenu par tel ou tel de ses membres, c’est autant la famille qui s’exprime que l’individu. La famille et son organisation précède l’institution. Les interactions observables aujourd’hui se sont nouées bien avant la rencontre. Il apparaît impossible de pouvoir rendre responsable un membre de la famille de telle ou telle interaction. Il peut être tentant pour l’étudiante ou le soignant de considérer que Mme Julienne se comporte d’une façon perverse vis-à-vis de sa mère. Tout ce que l’on peut dire c’est que lorsque son père est exclus d’une rencontre et que sa mère donne à voir un certain stoïcisme, Mme Julienne donne à voir qu’elle agresse sa mère. Dans le groupe familial, la causalité n’est pas linéaire mais circulaire. L’un des pièges qui guette le plus souvent les soignants qui travaillent auprès des familles consiste à accepter la perception de l’un de ses membres comme la “ vérité ” ou à chercher qui a raison. Il est important que le soignant accepte les perceptions de tous les membres de la famille afin de présenter à cette dernière une perspective nouvelle sur ses problèmes. Nous reviendrons sur ces différents points lors du chapitre consacré aux thérapies systémiques.

Nous percevons, dans ce récit, la difficulté de retenir la perturbation de la dynamique familiale comme problème de santé. La famille de Mme Julienne est effectivement en difficulté, au point d’avoir alimenté la rubrique “ faits divers ” locale, mais cette perturbation est d’une certaine façon chronique. Elle semble relever davantage d’une thérapie systémique que d’entretiens infirmiers. La difficulté rencontrée par les soignants est leur adhésion au discours de Mme Julienne victimisée en quelque sorte par ces dysfonctionnements. Tout se passe comme si ce qui se travaillait ou devait se travailler dans le cadre de la psychothérapie, sortait et débordait dans la réalité, et finissait par envahir la totalité de l’espace. Tout se passe comme si Mme Julienne avait perdu ses limites et les cherchait en se cognant aux différentes activités proposées, en annexant toute la vie de l’unité, en expulsant son dedans le plus intime.  S’il est essentiel d’inviter le patient à identifier ce qui lui pose problème, il ne faut pas oublier que l’inconscient existe, que chacun utilise des stratégies parfois complexes pour se fuir. C’est en ce sens que le temps d’analyse de la démarche de soin est essentiel. Malgré ces limites, Mme Julienne a progressé. Elle a fini par retrouver des bords, par canaliser ce trop plein qui sourdait d’elle. Le mari poursuit son travail sur lui-même. Si les parents de Mme Julienne continuent à s’opposer par enfants interposés, quelque chose n’en a pas moins changé dans le système.



[1] Chaque fois qu’un protagoniste d’une séquence de soins, nous affirme vouloir faire quelque chose pour le “ bien ” d’un proche, de la famille, etc. il convient d’être vigilant. Cette expression renvoie souvent au sacrifice, à l’altruisme, à l’oubli de soi et dénote parfois une certaine recherche de “ sainteté ” chez celui qui l’énonce, avec tous les bénéfices secondaires que cela peut impliquer. Le rôle de saint ou de sainte implique des contre-rôles, celui de “ bourreau ” par exemple. Les différents protagonistes tiennent souvent à ce que leurs rôles respectifs complémentaires n’évoluent pas. Accepter un tel objectif à une rencontre, c’est parfois nourrir le système.

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