Natacha, une fin d’après-midi

“  Natacha, une fin d’après-midi ”

 

Récit Clinique

 

Infirmière de secteur psychiatrique, j’assure l’accueil au Centre Médico-Psychologique de Perpignan de façon permanente depuis environ un an. Auparavant, d’autres infirmiers se relayaient et effectuaient un “ turn over soignant ”. Sonner et pousser la porte du centre pour un premier contact avec la psychiatrie requiert pour beaucoup de personnes un effort considérable ; de l’accueil dépend la continuité, les deux étant indissociables.

Le lieu peut paraître accessoire, néanmoins, il fait partie d’un tout et n’est pas négligeable. Une pièce ouverte communique avec le secrétariat et le hall d’entrée. Le bureau est positionné face à l’entrée. Quelques tableaux de tous genres sont accrochés aux murs ; des pots-pourris parfument le lieu. Deux plantes vertes agrémentent une étagère d’angle et deux fauteuils convient les personnes à se poser.

L’accueil au CMP, c’est un peu comme un hall d’aéroport ; des informations arrivent de toutes parts et repartent pour une destination précise. Les voyageurs “ égarés, perdus ”, s’adressent à la première personne qu’ils voient. Il leur arrive, selon le poids de leur “ paquet ” d’en déposer une infime quantité et de le reprendre, avec un peu moins de lest, disent-ils, avant d’être orienté vers un autre lieu de soin ou d’accueil.. Pour ce, un entretien d’accueil, relativement court est proposé afin de pouvoir évaluer la demande. Celui-ci peut se faire par téléphone, soit avec la personne dans le bureau en tête à tête.

De cette évaluation, dépend l’orientation. Plusieurs orientations sont possibles :

Le Centre d’Accueil et de Consultations (CAC) où une équipe, composée d’un médecin, de deux infirmiers, d’un travailleur social et d’un cadre infirmier, accueille avec ou sans rendez-vous des personnes en détresse psychologique, soit à la demande de professionnels, de familles ou des personnes elles-mêmes.

Le CAC peut proposer un suivi et un soutien à court terme avant de passer le relais à d’autres partenaires du soin. Il est ouvert tous les après-midi de 13h30 à 18 h, sauf les week-ends  Selon les situations, l’équipe du CAC reçoit aussi des familles et des professionnels pour une analyse commune.

Les infirmiers du Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (CATTP) accueillent aussi des personnes en demande d’écoute, de disponibilité, de temps. L’accueil est ouvert tous les jours, de 9h à 12h et de 13h30 à 18h, sauf les week-ends.

D’autres orientations moins fréquentes, avec des partenaires sociaux sont parfois proposées.

 Une jeune femme d’une trentaine d’années, au faciès triste, à l’allure empressée, masquant une tension intérieure et une fragilité, se présente à l’accueil, un vendredi après-midi juste avant la fermeture pour y réclamer un certificat de maladie.

Devant un tel comportement, les présentations faites, je propose à Natacha de s’asseoir, ce qu’elle fait ; un climat de confiance s’instaure rapidement, elle a besoin de dévider ce “ trop plein ”, de se poser un moment.

A la question : “ Qu’est ce qui se passe ? ”, elle me répond : “ Je ne sais plus où j’en suis, je pète les plombs ”.

Elle est très anxieuse, hyper active, cherche un emploi et pour cela fonce tous azimuts. Voyant un tableau dans le bureau signé Papillon, elle me dit : “ C’est tout à fait ça. Je m’épuise à courir dans tous les sens, je n’en peux plus ”. Elle emploie le terme “ obsessionnelle ” tant cette idée envahit son cerveau, trouver absolument un travail, il n’y a plus que cela qui compte.

Une angoisse panique l’envahit et l’effervescence est à son comble. Natacha ressent une pression de la part de ses proches Le fait d’être sans emploi est très mal vécu par sa future belle famille, y compris son futur époux (mariage prévu dans 6 mois). En effet un membre de cette nouvelle famille est une notoriété dans la ville où le jeune couple réside. Il est donc inconcevable et inconvenant qu’elle soit au chômage. Il faut absolument qu’elle ait un statut social normalisé, tout au moins le vit-elle comme cela.

Secrétaire au club alpin français, Natacha se sent coupable d’avoir démissionné de ce travail qu’elle aimait et exerçait avec plaisir ; démission décrite comme passage à l’acte lors d’une poussée d’excitation.

Suite à cela, elle a quitté la région pour rejoindre son frère à Castelnaudary (il travaillait dans un bar), espérant trouver un emploi auprès de ce dernier, mais elle a été confrontée à un échec, ce qui l’a amenée à revenir dans le département.

Lors de l’entretien Natacha jette des regards furtifs de part et d’autre, elle est apeurée,  et dit avoir peur d’elle même : “ Je crains de devenir violente envers les autres, de ne plus être à même de me maîtriser ”. Elle a peur des autres, se sent menacée, elle a peur de “ recevoir un coup de couteau, d’être conduite en prison, hospitalisée et mise en chambre fermée à clefs ”. Elle a déjà connu l’hospitalisation sous l’emprise d’un état d’agitation et ne veut plus retourner à l’hôpital, elle en garde un souvenir amer.

Cette jeune femme est animée d’un sentiment de révolte qui la pousse à commettre des actes incongrus, cautionnés par des personnes qu’elle croit connaître. Toujours avec la même idée obsessionnelle, elle se rend dans une grande surface, y trouve des produits dont la date limite de consommation est dépassée et s’adresse au responsable à la fois pour l’invectiver et pour y demander un emploi.  Emploi qu’elle exige haut placé avec un poste à responsabilités, tout en sachant qu’elle ne pourra l’obtenir. En fait Natacha exprime le désir de retrouver son ancienne activité professionnelle et ce à la fin du CDD de la remplaçante.

Natacha critique la dispersion de sa pensée, : “ Je pense tout le temps, l’esprit va ailleurs, j’ai du mal à me concentrer, j’ai toujours la tête qui travaille ”. Elle est dans l’ambivalence, voudrait répondre à la demande de ses proches afin de leur être agréable tout en ayant conscience que son état psychologique ne le lui permet pas pour l’instant.

Elle se sent incomprise, doute de l’authenticité des sentiments de son futur époux, trouve qu’il abonde dans le sens de sa famille, qu’il lui parle de façon trop directive, prenant des initiatives à sa place ; il ne comprend pas ce qui se passe, voulant qu’elle aille mieux, il l’incite à être dans “ le faire ”.

En fait, Natacha s’en veut à elle-même : “ Ce n’est pas moi. Si vous m’aviez connue avant.. J’étais souriante, j’aimais mon travail, je me sentais bien. Actuellement je n’arrive pas à prendre une décision, j’ai plus goût à rien, je ne suis pas marrante, à la maison rien ne va ”.

Tous ces signes, qu’elle décrit très bien, semblent être les prémices d’un délire et d’une éventuelle hospitalisation, ce qu’elle redoute.

Au vu de cet entretien, jugeant qu’elle ne pouvait passer le week-end dans cet état là, qu’au delà de la parole, de l’écoute et de la réassurance, il me paraissait indispensable qu’un traitement soit prescrit afin de diminuer cette angoisse et surtout éviter une hospitalisation j’ai donc contacté le Dr Victor et nous nous sommes entretenus avec elle.

A l’issue de cette entrevue, un traitement anxiolytique et sédatif lui a été donné ainsi qu’un rendez-vous pour le lundi.

Une prise en charge serrée a été mise en place : des entretiens quotidiens ont été réalisés par une collègue du CATTP, Marcelle, qui a pris le relais,. Des visites à domicile ont été faites, des appels téléphoniques passés. 

Le vendredi suivant, Marcelle et moi-même revoyons Natacha et faisons le bilan de la semaine.

Elle se décrit comme étant sensiblement mieux, néanmoins l’anxiété est omniprésente. Un état de tension est toujours latent, la pensée reste dispersée, les idées continuent à s’enchaîner rapidement. Elle exprime le désir de faire une coupure d’avec son milieu familial afin de pouvoir se reposer et pour ce, envisage d’aller en maison de post-cure psychiatrique à Briançon, établissement qu’elle connaît pour y avoir été soignée.

Tout au long de son séjour, Natacha a maintenu un lien téléphonique avec nous ; peu avant sa sortie, elle a repris rendez-vous avec le Docteur Victor et l’infirmière référante…

A son retour, nous avons donc poursuivi la prise en charge : j’interviens uniquement lorsque ma collègue est absente, tout en m’informant sur l’évolution de son état de santé. Un solide travail en commun est effectué.

Deux mois et demi après sa venue en urgence au CMP, elle me téléphone, souhaite me rencontrer, a besoin de parler.

Natacha a le visage souriant, elle est détendue, plus sereine, la voix est claire.

Elle entreprend toujours des démarches pour trouver du travail mais de façon cohérente.

Elle est sans cesse en questionnement par rapport aux sentiments de Jean-Paul, son futur époux , vit mal certains de ses propos (“ Tu n’es pas intelligente ”), se sent dévalorisée. Natacha envisage d’en discuter avec lui, car elle refuse “ d’être humiliée ” et dit être prête à “ s’affirmer ” malgré l’inquiétude suscitée. Un mieux être s’amorce. A l’évidence Natacha est plus en harmonie avec elle-même , elle retrouve peu à peu sa personnalité, son savoir être.

Un jeudi matin, elle arrive à l’improviste à l’accueil. C’est une toute autre jeune femme, “ bien dans sa peau ”, jolie, détendue, souriante, épanouie, tout à fait dans la réalité, qui se présente à moi. Une Natacha “ new-look ”.

Elle ne s’identifie plus à un papillon, elle a retrouvé confiance en elle. Si quelque chose ne lui convient pas, elle arrive à l’exprimer et à en parler avec Jean-Paul. Actuellement, elle travaille à la mairie de G, elle envisage de passer un concours interne et s’y prépare.

Elle agit étape par étape, sans précipitation, pose les choses : elle se marie dans quelques jours, mariage mûri, réfléchi, mariage de cœur. Elle a obtenu des congés pour partir en voyage de noces, ce qui la réjouit. Elle parle aussi d’un enfant, mais pas pour tout de suite.

Natacha consulte régulièrement le docteur Victor ; ma collègue et moi-même restons disponibles. Un lien s’est tissé au niveau du soin. Elle sait que nous sommes là.

 

Annie Bardonnenche, CMP Le Juvénis.

 

Décider d’orienter

 

Après ceux de Florence, et de Françoise un troisième entretien d’accueil. Si les deux premiers ne décrivaient pas de suivi régulier au niveau du CMP, il n’en va pas de même de celui-ci. L’accueil se transforme en orientation et inaugure un suivi qui sera probablement au long cours. Toutes les ressources d’un secteur sont ou vont être mobilisées par la prise en charge de Natacha.

Tout comme Yves, Annie est “ installée ” dans un lieu réservé à l’accueil alors que Nataly doit chercher un lieu pour l’entretien. Elle propose donc un fonctionnement que les “ passagers ” vont pouvoir investir à leur façon. Leur façon d’utiliser le cadre est en elle-même un indice que l’infirmière va tenter de déchiffrer même si elle ne l’écrit pas. Tout comme Florence, Natacha vient d’elle-même. Mais si Florence vient pour voir quelqu’un, Natacha, elle, demande un certificat de maladie (un arrêt de travail ?). Il semble donc qu’elle se trompe de lieu et de personne. Quand on veut un arrêt de travail, on va plutôt voir un médecin généraliste, pas un CMP où officient des psychiatres et des infirmières de secteur psychiatrique. Elle pourrait ne pas savoir, mais le recueil de données nous apprend que Natacha a déjà été hospitalisée. Elle connaît donc en partie le fonctionnement d’un secteur psychiatrique.

En général, les certificats de maladie, les arrêts de travail sont destinés aux employeurs, or, Natacha cherche du travail. A qui donc pourrait être destiné ce certificat ? A sa belle-famille ?

Bizarre ! Quelque chose cloche que perçoit immédiatement Annie. Sauf lorsqu’un emploi du temps particulier (travail, déplacement pour une démarche, etc.) explique une arrivée tardive, il est rarement indifférent qu’une personne vienne au moment de la fermeture. Comme si elle doutait elle-même de sa demande, comme si elle se débrouillait pour arriver trop tard, pour que la démarche ne puisse se faire. Cette hypothèse est d’autant plus à prendre en compte que c’est vendredi et que le CMP sera fermé pour le week-end. Si Natacha trouve porte close, sa démarche sera donc reportée de deux jours, autrement dit peut-être pour toujours.

Quelque chose là semble ne pas pouvoir attendre. Comme de l’urgence qui ne dirait pas son nom. Cette femme a besoin de soins, maintenant.

Bien des infirmières auraient fait le service minimum de l’accueil. C’est vendredi, le week-end commence, pourquoi prolonger inutilement la semaine en invitant Natacha à s’asseoir ? Ainsi que l’écrit P.L. Lavoine : “ Du côté soignant, l’accueil, c’est être en première ligne, sur le front de la relation soignante. Cela suppose de s’investir, de perdre son anonymat et de se remettre en question. Cela nécessite aussi de prendre des initiatives en professionnels responsables ; dans l’accueil, on ne peut se dégager sur l’institution ou sur un collègue, car l’accueil est le plus souvent une rencontre duelle : pas question de se défiler. ”[1] On pourrait rajouter qu’à ce moment là, face à cette demande qui ne se connaît pas et qui hésite à se dire, l’infirmière est l’institution. Annie s’engage. Elle adopte une attitude personnelle qui consiste à assumer pleinement sa situation de soignante là, ici et maintenant. “ Nous insistons largement sur cette notion qui pour nous est fondamentale. Rien de ce qui peut être proposé ne peut l’être sans le désir du soignant, sans sa volonté que les situations ne se figent pas, sans son plaisir à travailler et sans son désir de communiquer ce plaisir. ”[2]

Comme Florence, Natacha a besoin de vider son sac, mais le contenu du sac n’est pas le même. Annie note des éléments de persécution, des traits de mégalomanie, des obsessions, une pensée constamment en travail mais improductive, un passage à l’acte récent dans un super-marché. Tout cela la fait penser à une schizophrénie. Face à ces signes, Annie procède comme Yves. Elle les note en passant et continue à écouter le discours de Natacha qui est capable d’être en relation, de chercher de l’aide, de critiquer la dispersion de sa pensée. Annie pense qu’une hospitalisation n’est pas nécessaire. Pas encore. Natacha est entourée, elle a des ressources. Mais il lui apparaît indispensable qu’un traitement neuroleptique lui soit prescrit afin de diminuer son angoisse. Elle contacte donc le Dr Victor qui rencontre Natacha et la voit avec Annie. A l’entretien d’accueil infirmier succède donc un entretien médical avec prescription d’un traitement et décision de suivi très serré.

Il s’agissait bien d’une urgence, Annie a fait les bons choix : Natacha ne sera pas hospitalisée lors de cette séquence. Autour du suivi proposé, une relation contenante naît et se fortifie qui permettra à Natacha de demander de l’aide lorsqu’elle en aura besoin quelle que soit la gravité de ses troubles psychiques.

Annie écoute Natacha, l’invite à raconter son parcours, elle laisse Natacha énoncer d’abord les éléments de normalité : la quête d’un emploi, les difficultés familiales, le mariage projeté. A ce moment là de l’entretien, peu de choses différencient Françoise et Natacha. Petit à petit, Natacha prend confiance, et se livre davantage. Elle raconte comment elle a pété les plombs. Annie écoute, ne se contente pas de poser des questions, elle laisse venir, elle reformule. Son recueil de données s’enrichit, tant au niveau des signes que présente Natacha, qu’à celui de ses ressources. Il est essentiel qu’Annie ne soit pas simplement en quête d’indices de pathologie, elle découvre Natacha, dans une écoute un peu flottante. La lecture montre comment elle se construit une idée de Natacha, “ une jeune femme animée d’un sentiment de révolte ”.  Les deux dimensions s’équilibrent : Annie perçoit des éléments de normalité et des éléments pathologiques, les deux s’intriquent et lui permettent de se faire une image plus complexe de Natacha. C’est au terme de cet entretien, après l’avoir analysé d’une façon plus fine, plus distante qu’Annie fera appel au Dr Victor.

Chaque jour des milliers d’Annie rencontrent des milliers de Natacha, qui ne seront peut-être jamais hospitalisées. Leur responsabilité est grande. Qu’elles ferment la porte du CMP, qu’elles minimisent les troubles et leur sévérité et Natacha retournera chez elle jusqu’à un passage à l’acte plus important qui obligera une hospitalisation sous contrainte avec tout ce que cela implique. Qu’elles paniquent ou qu’elles majorent les troubles et Natacha sera confrontée à une hospitalisation (en H.L. si elle l’accepte ou en HDT si elle refuse les soins) qui compromettra l’équilibre familial et confortera Jean-Paul dans sa piètre vision de Natacha. Il n’est pas sûr qu’une alliance thérapeutique d’une aussi bonne qualité puisse se nouer au décours d’une hospitalisation imposée. Par son accueil et son écoute, Annie a montré à Natacha que le CMP et surtout la parole pouvaient être contenants.

Annie peut sembler bien seule dans son hall d’attente, mais un Dr Victor est toujours disponible pour écouter ses questions, ses doutes. Il est essentiel de ne jamais porter un entretien seul, de pouvoir échanger autour avec un collègue, un médecin. Ce retour sur ce qui s’est dit autour de cette séquence de soin est également un temps de formation. C’est en forgeant que l’on devient forgeron, c’est en pratiquant des entretiens que l’on devient un infirmier qui prend le plus souvent possible les bonnes décisions. C’est en confrontant ses idées, ses entretiens aux autres membres de l’équipe que l’on peut avancer. Une erreur d’appréciation est toujours possible. C’est avec ses erreurs aussi que l’on progresse.

Plus que la démarche de soin, la clinique et la connaissance des différents aspects de la psychopathologie est un guide infiniment précieux. Il ne faut pas craindre de lire encore et toujours les ouvrages cliniques.

 



[1] LAVOINE (P.L), Les Centres d’Accueil et de Crise, un outil thérapeutique original, in Soins Psychiatrie, n°1977, 1998.

[2] LEYRELOUP (A.M), DIGONNET (E), Pratique de l’entretien infirmier, Coll. Souffrance psychique et soins, Masson, Paris 2000.

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