Nouvelle mouture du DSM (suite)

Nouvelle mouture du DSM (suite)

 

 

Dossier psy dans le journal suisse Le Temps

 

 

Editorial samedi20 février 2010

Nos vies médicalisées

Par Anna Lietti

La nouvelle version de la «bible» mondiale de la psychiatrie confirme la tendance à l’inflation des pathologies. Le DSM est le fer de lance d’un mouvement plus large, celui de la médicalisation de nos existences

Etes-vous un chaud lapin ou souffrez-vous d’un trouble de l’hypersexualité? Cultivez-vous votre spleen ou nécessitez-vous des soins pour dépression? En un mot: êtes-vous malade ou sain d’esprit? Mais surtout: qui en décide?

Perplexité: il existe une «bible» mondiale du diagnostic psychiatrique (à peine concurrencée par la nomenclature de l’OMS). Et ce livre des livres, ce DSM dont la cinquième mouture vient d’être rendue publique, est produit, depuis soixante ans, par la seule Association américaine de psychiatrie. Or, ce petit groupe de praticiens étasuniens, qui entretient d’excellents rapports avec l’industrie pharmaceutique, a créé une sorte de monstre classificatoire, qui génère, à chaque version, davantage de pathologies, lesquelles sont bien sûr appelées à rencontrer «leur» médicament. Le DSM est le fer de lance, sur son terrain, d’un vaste mouvement: celui de la médicalisation de nos existences.

Tous les éléments sont réunis pour nous permettre de crier au complot étranger sur fond de grand capital. Mais il faut l’admettre: cela ne suffirait pas à expliquer le succès du DSM et de ce qu’il représente. Personne ne nous force vraiment la main. Toutes ces pathologies nouvelles, avec leur nom scientifique, nous rassurent et nous arrangent.

D’abord, l’étiquetage semble avoir, sur l’anxiété de ceux qui souffrent, un effet calmant. Mais il permet aussi de documenter les arrêts de travail, d’étayer le remboursement des médicaments et celui des traitements. Avec un sentiment de légitimité que nous n’aimons pas voir remis en cause, et qui n’a pas à l’être.

Mais quelque chose, dans la logique de notre aspiration au bien-être, s’emballe et nous échappe. Bientôt, selon les critères de la psychiatrie mondialisée, la planète comptera une majorité d’habitants psychiquement souffrants. Ce sera peut-être l’occasion de retrouver la sagesse que l’on prête traditionnellement aux fous. De dégager, dans ce qui nous arrive, notre part de liberté. Sans oublier de renouer avec la poésie douce-amère de la vie.

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Psychiatrie 19 février 2010 vendredi

Tous des malades mentaux

Par Anna Lietti

L’ouvrage qui fait référence en psychiatrie aux Etats-Unis mais également en Europe est mis à jour. Le DSM V augmente le nombre de troubles mentaux et suscite une nouvelle fois la controverse

Les homosexuels ont fait des pieds et des mains pour en sortir. Les asexuels revendiquent le même sort et sont sur le point d’obtenir satisfaction. On observe en revanche l’avènement des «hypersexuels» dans le camp très fréquenté des personnes affectées de pathologie mentale. Voilà qui résume l’époque. Le manuel dont il est question se veut pourtant un monument de science pure, indifférent à l’Histoire. Naïveté?

La cinquième version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, ou DSM V, ne doit paraître qu’en 2013, mais son projet a été mis en ligne mercredi dernier (www.dsm5.org). Et le monde retient son souffle. Car de la «bible de la psychiatrie» dépend le nouveau partage des eaux entre malades et bien portants.

Entre une minorité de malades et une majorité de bien portants? Plus si sûr: au fil des années, le nombre des troubles psychiques recensés n’a cessé d’augmenter. La quatrième mouture du manuel (DSM IV) compte 297 pathologies, ce qui suffit déjà, selon l’historien des idées Christopher Lane 1, pour considérer la moitié de la population américaine comme souffrant de troubles psychiques. Or, dans l’attente tendue du DSM V, les auteurs des éditions précédentes ont exprimé leur inquiétude de voir encore augmenter la proportion de population cataloguée comme déviante. Ainsi, 2013 verra peut-être s’accomplir une transition historique: la planète Terre sera peuplée d’une majorité de malades mentaux. «Cela pose des questions intéressantes, ironise François Ansermet, chef de la pédopsychiatrie genevoise: faudra-t-il à l’avenir soigner les «normaux»?»

Les critiques du DSM sont nombreux en Europe. Dans le dernier numéro de laRevue médicale suisse , son rédacteur en chef Bertrand Kiefer exprime leur principal grief: ce manuel-là «fabrique de la maladie». Il le fait sous l’influence sonnante et trébuchante de l’industrie pharmaceutique, qui pète de santé sur un marché de la pathologie psychique en pleine expansion. La collusion entre psychiatres et pharmas n’est pas un fantasme: elle a déjà occasionné des démissions retentissantes 2.

Mais en quoi ces dérives transatlantiques nous concernent-elles? Elles nous marquent davantage qu’il n’y paraît. Le DSM a beau émaner de l’Association américaine de psychiatrie et d’elle seule, il s’est imposé comme un ouvrage de référence à l’échelle mondiale. Son seul concurrent est le chapitre «troubles mentaux ou du comportement» de la Classification internationale des maladies (CIM-10) de l’OMS. Les psychiatres suisses, notamment dans les rapports qui intéressent les assurances, se basent tantôt sur l’un tantôt sur l’autre.

Plus profondément, la classification du DSM affecte notre manière d’appréhender la maladie mentale. Pierre Bovet, professeur de psychiatrie à Lausanne et spécialiste de la schizophrénie, entrait dans le métier au moment de l’arrivée du DSM III. «Les deux versions précédentes du manuel, explique-t-il, étaient de simples nomenclatures. Le changement en 1980 a été d’introduire des critères pour le diagnostic.»

L’ambition, légitime, était de limiter la part d’aléatoire dans l’appréhension des troubles mentaux et de permettre aux chercheurs de se baser sur des données comparables: «Il fallait mettre une limite à une certaine dérive des diagnostics», reconnaît-il.

Mais peu à peu, le monument classificatoire est devenu, dans les faits, ce qu’il se défendait d’être: un manuel de psychiatrie à part entière. Un manuel qui réduit le trouble mental à une somme de symptômes. «C’est un appauvrissement énorme», regrette Pierre Bovet. Ce qui s’est perdu en chemin, c’est la psychopathologie, c’est-à-dire l’effort de comprendre une personne qui souffre dans «la cohérence de son fonctionnement». La «frénésie descriptive» travaille à plat, la profondeur lui échappe, mais aussi la vue d’ensemble d’un être humain car elle reste collée le nez sur le guidon du détail.

«Utiliser les catégories du DSM n’empêche pas, bien sûr, de penser les choses de manière plus approfondie», ajoute le psychiatre lausannois, et c’est le cas en Suisse, où «une forte tradition de psychopathologie s’est maintenue.» N’empêche: «L’idée que la description du trouble n’est pas tout le trouble devient parfois difficile à faire passer, surtout chez les jeunes.»

Parmi les nouveautés du DSM V, une innovation méthodologique qui consiste à tenir compte non seulement de la nature d’un symptôme mais également de son intensité. Une initiative louable en soi, qui rend justice au fait que «les émotions se présentent comme un continuum», note Pierre Bovet: de l’humeur dépressive à la dépression pathologique, par exemple. D’un autre côté, comme l’écrit Bertrand Kiefer, «selon où l’on place le curseur sur le continuum», on peut booster ou assécher le marché de la maladie mentale. Le suspense n’est pas grand pour savoir de quel côté le vent le poussera.

Après tout, suggère François Ansermet, la vie n’est-elle pas, en elle-même, une maladie?

1. «Comment la psychiatrie
et l’industrie pharmaceutique
ont médicalisé nos émotions»,
Ed. Flammarion, 2009.

2. «Credibility crisis in pediatric psychiatry», Nature Neuroscience vol. 11, n° 9, septembre 2008.

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Psychiatrie samedi20 février 2010

Quelques nouveautés du DSM V en projet

Par A.L.

Le projet de nouvelle mouture de la «Bible» du diagnostic psychiatrique vient d’être mis en ligne pour consultation. Florilège

Disparition du «trouble de l’aversion sexuelle». C’est une victoire pour les associations d’asexuels, qui ont milité pour ce changement.

Apparition, en revanche, du «trouble de l’hypersexualité», qui trouve son incarnation peopolesque dans Tiger Woods. On est dans la mouvance de l’attention aux addictions sans produit. Va-t-on créer une catégorie pour chacune d’elles?

Apparition du syndrome de «binge eating», qui ressemble à la boulimie mais sans que les raids nocturnes sur le frigo soient suivis de vomissements ou de prise de laxatifs.

Le syndrome d’Asperger (troubles du contact sans troubles du langage, intelligence souvent supérieure) cesse d’être une catégorie à part et devient une variante de l’autisme. Sujet très sensible au vu de la grande quantité d’associations actives dans le débat. Des parents d’enfants Asperger trouvent l’assimilation stigmatisante. Ailleurs, autistes et Asperger s’unissent pour un «autistic pride day» et traitent les normaux de «neurotypiques». «D’un point de vue scientifique, le syndrome d’Asperger fait bel et bien partie du spectre de l’autisme», commente Pierre Bovet.

Les enfants qui manifestent des accès de colère «trois fois par semaine ou plus» sont désormais classés sous le label du «sévère dérèglement de l’humeur». Cette nouvelle catégorie, si elle prête à sourire, a en fait été créée pour soustraire certains enfants au diagnostic beaucoup plus sévère du trouble bipolaire (maniaco-dépressif), qui entraîne une médicalisation lourde. Tout cela, aux USA: chez nous, le diagnostic de trouble bipolaire n’est pratiquement posé que sur des adultes.

Apparition du «psychosis risk syndrome», ou la possibilité de diagnostiquer, chez un adolescent, un trouble psychotique qui pourrait se développer sans être encore présent. Les dérives possibles font frémir Michael First, coauteur du DSM IV. Dans l’International Herald Tribune, il cite des études montrant que 70% des adolescents identifiés comme à risque ne développent pas les troubles en question.

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Psychiatrie samedi20 février 2010

François Ansermet: «Vers la singularité retrouvée»

Par Propos recueillis par A. L.

Le chef de la pédopsychiatrie genevoise, qui est aussi psychanalyste, regrette la tendance actuelle à une psychiatrie standardisée, qui évacue le sujet. Ou pourquoi il faut sauver la psychanalyse

Le Temps: Que vous inspire ce fractionnement à l’infini des diagnostics psychiatriques?

François Ansermet: On assiste à une certaine médicalisation de la condition humaine et le phénomène dépasse le DSM. Tous les médecins sont confrontés à des patients qui transforment en demande médicale les inconforts de la vie. Le British Medical Journal a recensé les plus cités1: l’âge, l’ennui, l’ignorance, la laideur, l’angoisse sur la taille du pénis…

– Votre consœur française Angès Aflalo a écrit un livre intitulé «L’Assassinat manqué de la psychanalyse»2. Le DSM a-t-il participé à l’attentat?

Oui, dans la mesure où il promeut une psychiatrie standardisée qui évacue le sujet. Ce qui est très frappant, c’est le déclin de la clinique, c’est-à-dire de l’approche qui considère chaque patient comme unique et différent. Et qui cherche à articuler cette particularité avec le général. La psychanalyse est peut-être aujourd’hui le dernier lieu de la clinique. En cela, la psychanalyse peut être à mon sens, un avenir pour la médecine!

– Le vent ne souffle pas vraiment dans le sens que vous dites…

Je regarde en avant. Je vois les neurosciences rencontrer la psychanalyse sur cette idée que chaque être humain est unique et différent  3: elles ont en effet découvert que l’expérience laisse une trace dans le réseau neuronal. A partir de là, l’avenir est à la singularité retrouvée.

– Mais s’il n’y a que des êtres uniques il n’y a pas de comparaisons, ni de recherche possible. On est dans cet aléatoire combattu par les créateurs du DSM.

Non, car la clinique peut s’accommoder d’une classification internationale. Mais ce qu’elle fait, c’est s’appuyer sur le général pour mieux saisir le particulier, il n’y a pas de contradiction.

– Si la psychanalyse est remise en cause aujourd’hui, c’est donc entièrement à tort?

Non, bien sûr, elle porte une part de responsabilité. Ces dernières décennies sont apparues de nouvelles formes de malaise individuel et les associations de psychanalyse n’ont pas toujours su faire face aux défis qui surgissaient. Au début de ma pratique, je recevais des adolescents mal dans leur peau, tétanisés dans une vision idéalisée de l’amour. Aujourd’hui, ils descendent en disco pour des «opérations cul» et s’inquiètent de ne ressentir aucune émotion. Ou alors ils souffrent d’hyperactivité et de déficit d’attention, qui semble un mal de l’époque actuelle.

– Arrêtons-nous sur cet exemple: bien des parents se plaignent du dogmatisme des «psys freudiens» qui refusent d’entrer en matière sur la prescription de médicaments…

Ce refus n’est pas justifiable. La demande quant à l’hyperactivité n’existait pas sous la même forme il y a trente ans. Aujourd’hui, quelque opinion qu’on ait sur ce syndrome et sur les causes de son surgissement, il est devenu une réalité pour des patients et leur famille: c’est de là qu’il faut partir. Autrement, on rate le patient.

– Concrètement, que faites-vous face à un enfant hyperactif?

On peut lui donner un traitement médicamenteux, ce qui ne veut pas dire ne pas se préoccuper de ce qui se passe dans sa vie: il n’y a pas d’exclusion réciproque entre le psychique et le somatique, il ne faut pas être dogmatique! Ni obscurantiste!

– C’est pourtant ce par quoi la psychanalyse a péché, le dogmatisme, la tentation de la toute-puissance…

Il est vrai que dans les années 70 et 80, elle a exercé une puissance de fascination considérable, dont elle paie peut-être le prix aujourd’hui. Elle semblait pouvoir tout interpréter à partir d’un certain nombre d’a priori. Ce qui relevait d’une sorte de sclérose, absolument contraire à l’éthique de Freud: la psychanalyse n’est pas une vision du monde, rappelait-il. En revanche elle offre des outils extraordinaires pour penser l’humain, aujourd’hui comme demain.

 

1. British Medical Journal, Vol 324, 13.04.02.

2. Ed. Cécile Defaut. Agnès Aflalo sera à Genève pour une conférence-débat le 1er mars: Nouvel Auditoire
de l’Hopital des Enfants,
6, rue Willy-Donzé, 19h30.

3. «Neurosciences et psychanalyse», de P.Magistretti et F. Ansermet,
Ed Odile Jacob, bientôt en librairie.

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